修订版Back2School干预方案的可行性研究：针对学生出勤问题的跨诊断认知行为疗法

《Nordic Psychology》：Feasibility of a revised version of the Back2School intervention: a transdiagnostic cognitive-behavioral intervention for school attendance problems

本研究评估了跨诊断模块化认知行为疗法（CBT）干预方案Back2School（B2S）在芬兰语境下针对学生出勤问题（SAPs）的可行性。研究通过单组非随机设计，从样本特征、数据收集、治疗满意度、可接受性及初步疗效五个参数进行评估。结果显示，干预后学生出勤率短期提升，但随访时回落至干预前水平；然而，所有参与者均报告了高治疗满意度。文章建议在数据收集和招募流程上进行适应性调整，为未来在芬兰开展随机对照试验（RCT）验证B2S疗效奠定基础。

　　

引言

学生出勤问题（School Attendance Problems, SAPs）是一个异质性的临床现象，具有多样的病因学、症状表现和维持因素。在芬兰，约有2-3%的中学生存在严重的缺勤问题，这对其教育成就和未来发展构成了严重威胁。SAPs与一系列不良后果相关，包括社会情感困难、学业成绩不佳、早期辍学、未来失业以及精神病理学问题。然而，尤其是在北欧国家，针对SAPs的心理社会干预缺乏最佳实践指南，验证有效的干预措施存在明显空白。

SAPs在临床上被主要分为四种类型：学校拒绝（School Refusal, SR）、旷课（Truancy, TR）、学校退缩（School Withdrawal, SW）和学校排斥（School Exclusion, SE）。传统的干预研究多集中于SR和TR这两种最常见类型，并主要基于认知行为疗法（CBT）。尽管meta分析表明CBT对改善出勤有积极效果（效应量_g = 0.46至1.02），但由于SAPs患者常存在症状重叠和高共病率，针对特定类型的干预手册其适用性受到限制。因此，跨诊断（transdiagnostic）和模块化（modular）的治疗方法被提出，旨在通过单一治疗框架应对更广泛的心理社会挑战。

Back2School（B2S）正是这样一种跨诊断的CBT项目，其目标是通过模块化方法，改善有不同形式SAPs的儿童和青少年的出勤率并减少心理健康症状。与其它手册相比，B2S的一个优势在于其同时涵盖了由家长和学校发起的缺勤（SW和SE），并通过让家长和教师深度参与干预过程来实现。本研究旨在通过一项可行性研究，首次在芬兰语境下评估修订后的B2S手册。

方法

本研究采用单组非随机设计，共纳入16个家庭，由5名接受过B2S培训的临床医生提供服务。纳入标准包括：学生年龄10-16岁，过去三个月缺勤率超过10%（由家长报告），并能流利使用芬兰语或瑞典语。研究评估了五个可行性参数：样本特征、数据收集程序与结局指标、治疗满意度、可接受性与研究程序、以及治疗效果。

干预前评估包括半结构化临床访谈和心理学测量工具，如学校拒绝评估量表-修订版（SRAS-R）和出勤问题清单（ISAP）。B2S干预方案包含11个会谈，采用模块化方法，根据导致缺勤的维持因素（如焦虑、抑郁或行为问题）为每位来访者量身定制治疗路径。技术包括针对焦虑的暴露疗法、针对抑郁的行为激活以及针对行为问题的应急管理。

结局指标在干预前、干预后和三个月随访时收集。主要结局指标是过去两周的学校缺勤率（百分比）。次要结局指标包括焦虑（使用修订版儿童焦虑和抑郁量表RCADS）、情绪和行为困难（使用优势与困难问卷SDQ）、抑郁（使用简短情绪与感受问卷SMFQ）以及自我效能（使用学校情境自我效能问卷SEQ-SS和家长应对出勤问题自我效能问卷SEQ-RSAP）。

数据分析采用描述性统计和混合线性模型（MLM）来检验时间对结局变量的影响，并计算效应量（Cohen‘s d）。

结果

样本特征

意向治疗（ITT）样本包括16名青少年，平均年龄14.0岁（SD = 1.7），女孩占多数（69%）。基线时，60%的参与者缺勤率在10%-50%之间。80%的青少年曾因SAP接受过治疗。44%有精神科诊断史，其中焦虑障碍最常见（37%）。根据初步评估，最常选择的治疗目标是焦虑（50%），其次是行为问题（25%）和抑郁（13%）。与以往SAP临床样本相比，本样本基线时的心理健康症状严重程度相对较低。

数据收集程序与结局指标

基线问卷完成率极佳（100%），干预后完成率尚可（青少年和父母均为75%），但三个月随访时完成率下降（青少年56%，父母63%，教师25%）。数据收集过程较为复杂，可能影响了完成率。缺勤数据主要依据临床医生按会谈提交的问卷。

治疗满意度

干预脱落率为18.8%（3个家庭）。在完成干预的13个家庭中，12个参加了全部11次会谈。治疗满意度问卷显示，父母、教师和青少年均报告了较高的满意度。例如，100%的父母和78%的教师表示会推荐B2S，青少年的推荐意愿为73%。关于学校会议，77%的家庭参加了3次或4次会议。

可接受性与研究程序

临床医生对B2S表现出高度的可接受性。所有临床医生都认为该项目在所需时间/精力与所提供的收益之间取得了良好平衡，并且会向他人推荐。反馈的主要改进点在于评估工具包过于广泛，建议进行简化，并采用数字化数据收集。

治疗效果

时间对缺勤率的影响不显著（p = 0.842）。平均缺勤率从基线的43%下降到干预后的27%，但在三个月随访时回升至42%。在次要结局指标中，混合线性模型显示时间对教师报告的多动、教师报告的亲社会行为以及父母自我效能有显著影响，并显示出较大的效应量。其他变量未见显著变化。

讨论

本研究从五个方面评估了B2S在芬兰的可行性。样本招募未达到初始目标，且样本基线功能水平较高，这可能限制了观察到的治疗效果范围。数据收集程序可行但存在优化空间，特别是随访完成率较低和缺勤数据来源不一致的问题。治疗满意度和临床医生可接受性均较高。

关于治疗效果，缺勤率在短期改善后未能维持，这与SAP干预文献中常见的模式一致。样本年龄偏大（平均14岁）也可能是疗效有限的一个因素，因为已有研究表明CBT对青少年SAP的效果不如对年幼儿童。

基于可行性评估结果，建议未来在芬兰进行RCT时做出若干调整：修订纳入标准以避免地板效应、采用参与者驱动的招募策略以招募更具代表性的样本、简化数据收集程序（如数字化）、精简结局指标包以减轻负担，以及纳入更长期的随访（如12个月）以评估效果的持久性。

结论

本可行性研究表明，Back2School（B2S）干预方案适合在芬兰语境下进行未来更严格的随机对照试验评估。高治疗满意度、强大的临床医生可接受性、有效的数据收集程序以及干预后出勤率的短期改善，都支持其可行性。研究的主要局限性包括样本量小、参与者基线功能水平相对较高以及随访数据缺失。通过优化招募策略、简化数据收集和调整干预方案，未来的试验将能更好地评估B2S对解决学生出勤问题的治疗效果。