编制吸引力与多维激励：中国西部农村基层卫生人力保留的离散选择实验研究

《Health Policy and Planning》：Job preferences and trade-offs in rural health workforce retention：A discrete choice experiment from western China

本研究针对中国西部农村地区基层卫生工作者(PHWs)短缺与分布不均的严峻挑战，采用离散选择实验(DCE)方法，系统分析了影响卫生人力保留的关键因素。研究发现，国家编制(Bianzhi)制度是主导工作偏好的核心要素(β=0.964)，工作者愿意牺牲18.2%的月收入换取编制身份。此外，工作地点就近、住房补贴、继续教育机会和子女教育支持等非经济激励同样显著影响职业选择。研究揭示了不同性别和家庭背景工作者偏好的异质性，为制定精准化的农村卫生人力保留政策提供了重要实证依据，对中低收入国家(LMICs)具有重要借鉴意义。

　　

在中国广袤的农村地区，尤其是经济发展相对滞后的西部，基层卫生工作者如同医疗体系的"神经末梢"，承担着守护亿万农民健康的重任。然而，这支队伍长期面临着"招不来、留不住"的困境。卫生人力资源短缺与分布不均已成为制约农村医疗卫生服务体系发展的瓶颈问题。与东部沿海地区相比，西部农村地区受地理环境复杂、经济基础薄弱等因素影响，对卫生人才的吸引力明显不足。更为严峻的是，现有农村卫生队伍呈现老龄化趋势，在四川省，超过三分之一的基层医生年龄在55岁以上，人才断层风险日益凸显。

以往的政策研究多聚焦于提高薪酬和改善工作条件等传统手段，但效果有限。这促使研究人员思考：除了工资，还有什么因素真正影响着基层卫生工作者的去留决定？他们如何在不同的工作属性之间进行权衡？为了深入探究这些问题，由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院江利华副教授领导的研究团队在《Health Policy and Planning》期刊上发表了一项创新性研究，采用离散选择实验这一前沿方法，量化分析了中国西部农村基层卫生工作者的工作偏好及其权衡机制。

研究团队在四川省五个经济地理区域（成都平原经济区、川南经济区、川东北经济区、攀西经济区和川西北生态示范区）精心选取了代表性样本，通过对183名农村基层卫生工作者进行问卷调查，收集了他们对七项关键工作属性的偏好数据。这些属性包括月收入、工作地点距离、住房福利、设施质量、继续教育机会、编制身份以及子女教育支持。

研究采用混合logit模型(MXL)对数据进行分析，通过计算各属性的回归系数和支付意愿(WTP)来量化其相对重要性。支付意愿分析揭示了工作者为获得特定工作属性所愿意牺牲的工资比例或需要获得的补偿。此外，研究还通过政策模拟比较了不同激励组合对工作选择概率的影响。

研究结果揭示了几个关键发现：

偏好权重分析表明，编制(Bianzhi)是影响农村基层卫生工作者 job preference 的最重要因素(β=0.964, p<0.001)，其影响力远超其他属性。工作者愿意放弃18.18%的月收入来获得编制身份。工作地点就近(β=0.451, p<0.001)、住房补贴(β=0.236, p=0.011)、更多继续教育机会(β=0.337, p<0.001)和子女教育支持(β=0.184, p=0.007)也显著正向影响工作选择。值得注意的是，设施质量的改善并未显示出统计学显著性(β=0.126, p=0.148)，表明工作者更关注与个人生活和职业发展直接相关的因素。

性别差异分析揭示了女性工作者对工作地点有更高敏感性，其偏好权重是男性的1.189倍(p<0.001)。女性对远程岗位表现出显著更强的抵触情绪(β=-0.668, p=0.003)，而对住房补贴(β=0.431, p=0.040)、单位住房(β=0.504, p=0.044)、继续教育机会(β=0.851, p=0.001)和子女教育福利(β=0.332, p=0.048)则表现出更强偏好。这一结果反映了女性在家庭照料责任中的特殊负担，以及其对工作-生活平衡的更高需求。

编制状态交互效应分析发现，无编制工作者对获得编制身份表现出极高期望(β=1.644, p<0.001)。而已有编制者则更关注薪酬增长(β=0.046, p=0.002)、单位住房(β=0.549, p=0.001)、职业发展机会(β=0.685, p<0.001)和工作地点就近(β=0.502, p=0.001)。这一发现支持了马斯洛需求层次理论在不同就业状态群体中的适用性——无编制者优先追求就业安全，而有编制者则更关注职业发展和生活质量。

子女教育责任的影响分析显示，有学龄子女的工作者对工作地点表现出更高敏感性，需要12.64%的薪酬补偿才愿意接受远程岗位，而愿意牺牲10.26%的收入选择就近工作。无子女工作者则对地点偏远无明显抵触(p=0.147)。有学龄子女者还对子女教育支持表现出显著偏好，愿意支付7.81%的月薪获取此项福利。

政策模拟结果表明，单一薪酬激励存在边际效益递减现象：薪资提高10%可使工作选择概率提高52.5%，而再增加10%(总计20%)仅能额外提高14.4%。相比之下，组合政策能产生协同效应：编制加子女教育支持(无薪资增长)可使选择概率达75.9%，优于单一20%薪资增长(66.8%)。若在此基础上增加10%薪资，概率可进一步提升至92.2%。这一发现为资源有限情况下设计高性价比激励方案提供了重要启示。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现的政策含义。编制作为中国特有的制度安排，其"铁饭碗"特性为工作者提供了终身职业安全、稳定薪酬养老金和优越社会保障，因而成为职业决策中的主导因素。然而，鉴于财政约束下大规模扩编不现实，政策重点应转向系统性缩小编制与非编制岗位间的待遇差距，如提供长期合同、落实"同工同酬"、保障平等继续教育机会等。

针对性别和家庭责任差异，研究建议实施差异化激励策略，如为女性工作者和家有学龄子女者提供针对性远程岗位津贴、育儿补贴、交通补贴和灵活工作安排。这些措施不仅能提高保留率，也有助于促进社会公平。

研究强调多维激励政策的协同效应远优于单一经济激励。组合政策能更全面满足工作者多元需求，降低对财政不可持续薪资增长的依赖。对于资源有限的中低收入国家(LMICs)，这一发现提供了低成本高效率的农村卫生人力解决方案。

尽管本研究在方法学上具有创新性，首次将离散选择实验应用于中国西部在岗农村基层卫生工作者群体，并深入分析了编制制度的影响，但仍存在一定局限。属性选择过程未直接纳入工作者参与，可能影响场景真实性；样本中编制者与非编制者数量不平衡；偏远地区样本获取困难导致最终样本略低于目标值。未来研究可跟踪激励效果随时间变化趋势，并为不同属性组合进行成本效益分析。

该研究通过科学方法量化了中国农村基层卫生工作者的真实偏好，为制定精准、高效的卫生人力政策提供了坚实证据。其方法论创新和实证发现不仅对中国具有重要政策意义，也为全球范围内解决农村卫生人力短缺问题提供了新思路。在实现全民健康覆盖和健康中国战略的背景下，此类基于实证的政策研究显得尤为珍贵和必要。