综述：头颈癌患者接受免疫治疗的围手术期准备

《Asian Journal of Surgery》：Perioperative preparation for head and neck cancer patients receiving immunotherapy

这篇综述系统阐述了免疫检查点抑制剂(ICIs)在头颈癌(HNCs)围手术期应用的关键问题，重点探讨了手术时机选择（新辅助治疗3-6周、辅助治疗4-8周）、免疫相关不良事件(irAEs)的识别与管控、以及多学科协作的重要性。作者强调通过标准化术前评估、术中管理和术后监测，可有效控制ICIs（如PD-1/PD-L1抑制剂）带来的独特挑战，为临床实践提供重要参考。

　　

免疫治疗在头颈癌中的当前作用与新兴模式

免疫检查点抑制剂(ICIs)已深度融入头颈鳞癌(HNSCC)的治疗体系。PD-1抑制剂帕博利珠单抗(pembrolizumab)和纳武利尤单抗(nivolumab)在复发/转移性HNSCC中显示出优于化疗的生存效益，可使约15-30%的未筛选患者获得持久缓解。新辅助免疫治疗通过激活原位肿瘤抗原释放，在手术前诱导更强的免疫应答。CheckMate 358研究显示，术前约4周给予两剂纳武利尤单抗可使半数患者肿瘤显著缩小，且未出现因毒性导致手术延迟超过4周的情况。病理学缓解率在各类I/II期试验中达到20-60%。辅助免疫治疗方面，KEYNOTE-689试验证实帕博利珠单抗用于III/IVA期可切除HNSCC的围手术期治疗（术前新辅助+术后辅助）可显著改善无事件生存期。联合治疗策略如免疫化疗（卡瑞利珠单抗camrelizumab联合白蛋白紫杉醇/顺铂方案病理完全缓解率达56%）和免疫放疗（p16阳性HNSCC新辅助大分割放疗联合纳武利尤单抗病理完全缓解率>90%）也展现出协同潜力，但最佳组合模式仍需随机试验验证。

新辅助免疫治疗：术前考量与手术时机

新辅助免疫治疗的目标包括肿瘤降期、清除微转移灶和激活免疫系统。手术时机需精确规划：ICIs半衰期长达2-3周，但多数试验将手术安排在新辅助治疗结束后3-6周内，以避免延误根治性治疗。CheckMate 358研究中手术与首次纳武利尤单抗给药间隔约4周，联合化疗方案则需等待血象恢复和黏膜炎消退（4-6周）。术前评估需重点关注免疫相关不良事件(irAEs)的管控，例如甲状腺功能减退需补充甲状腺激素，垂体炎相关肾上腺功能不全需术前给予应激剂量糖皮质激素。活动性肺炎或结肠炎通常需推迟手术。术中需注意免疫治疗可能致组织纤维化或淋巴细胞浸润，但现有证据未显示其对手术技术产生显著影响。关于皮瓣并发症风险，前瞻性研究显示新辅助ICIs并未增加皮瓣丢失或吻合口瘘发生率，与回顾性研究结论存在差异。

辅助免疫治疗：术后考量与手术整合

辅助免疫治疗通常在术后4-8周启动，需确保伤口充分愈合。对于存在愈合延迟或并发症的患者，应推迟免疫治疗直至符合愈合标准。与放化疗的整合存在两种主流策略：序贯治疗（标准放化疗结束后再行免疫治疗）或同步治疗（帕博利珠单抗联合放疗±顺铂）。同步方案中需警惕糖皮质激素对免疫疗效的潜在抑制，建议审慎控制放射黏膜炎所需的激素用量。术后并发症如活动性感染或咽皮肤瘘需完全控制后再启免疫治疗。辅助免疫治疗持续时间通常固定为6-12个月，治疗期间需持续监测迟发性irAEs。

irAEs的围手术期影响

免疫相关不良事件可累及全身器官，皮肤反应（皮疹、瘙痒，发生率20-30%）和内分泌异常（甲状腺功能减退5-15%）最为常见。围手术期管理需实施针对性筛查：术前通过症状问诊和实验室检查（甲状腺功能、肝肾功能、晨间皮质醇等）识别亚临床irAEs；术中对肾上腺功能不全患者给予应激剂量激素；术后需鉴别irAEs与常规并发症（如免疫性肺炎与感染性肺炎）。重症心肌炎（发生率约1%）虽罕见但可致命，表现为心律失常或心源性休克；结肠炎可能导致脱水电解质紊乱；肝炎会影响药物代谢与凝血功能。对于接受大剂量激素治疗irAEs的患者，需加强感染预防和伤口监测。

伤口愈合、感染与出血风险

临床数据表明ICIs本身未显著增加皮瓣坏死或吻合口瘘风险，但联合化疗可能使伤口愈合延迟率升至22.7%（多可通过保守处理解决）。ICIs不直接引起中性粒细胞减少，但用于控制irAEs的免疫抑制剂会提升感染风险。免疫治疗与出血风险无明确关联，但需警惕罕见并发症如免疫性血小板减少症。与放疗联用时，需注意免疫激活可能加剧放射性皮炎，但严重协同毒性尚未明确证实。

麻醉与围手术期用药考量

麻醉方案需依据irAEs类型调整：心肌炎病史者避免心肌抑制药物，肺炎患者实施肺保护性通气，肌无力综合征患者慎用肌松药。术前评估应包含心电图和心超筛查，肾上腺功能不全者需确保围术期激素覆盖。术中低剂量地塞米松（4-8 mg）用于止吐不影响免疫疗效，但活动性irAEs患者术后建议升级监护级别。

与放化疗的围手术期交互作用

免疫化疗的毒性叠加效应需特别关注血象和黏膜恢复，手术应距末次化疗3-4周。同步放化疗联合免疫治疗时，三重毒性（黏膜炎、骨髓抑制、irAEs）需多学科支持治疗。放射线所致淋巴细胞减少可能削弱ICIs疗效，而免疫激活也可能增强放射性炎症反应。对于术后放疗患者，建议伤口完全愈合后再启放射，以避免愈合障碍。

结论

通过标准化术前筛查、精准手术时机选择和多学科协同管理，免疫检查点抑制剂可安全整合于头颈癌围手术期治疗体系。当前证据支持新辅助ICIs不显著增加手术风险，辅助治疗与放化疗序贯或同步应用均具可行性。未来研究应聚焦生物标志物指导的个体化策略优化，进一步提升治疗指数。