综述：英裔-美洲护理系统中重症监护护理人员配置的范围综述

《Australian Critical Care》：Exploring the impact of road-based intensive care paramedic crewing configurations in Anglo-American paramedic systems: A scoping review

本综述系统梳理了英裔-美洲护理体系中重症监护护理人员（ICP）不同团队配置（如双ICP、混合编组、单响应模式）对院外心脏骤停（OHCA）等患者结局、临床绩效、运营效率及护理人员体验的影响。文章指出当前证据多集中于OHCA，且存在研究空白，呼吁未来研究需采用更严谨的方法，并纳入更全面的医疗评估框架（如五重目标）进行综合考量。

　　

在紧急医疗服务领域，重症监护护理人员（ICP）作为高级临床医生，其角色至关重要，他们能够执行气管插管、环甲膜切开术、心脏复律、经皮起搏、骨内通路、胸腔穿刺术以及使用血管加压药、镇静剂（如氯胺酮）和抗心律失常药等高级干预措施。然而，这些高技能专业人员应如何配置——是与另一位ICP搭档（双ICP编组），还是与基础护理人员组成混合团队，或是作为独立资源（单响应模式）进行调度——这一问题在英裔-美洲护理系统（包括澳大利亚、英国、美国、加拿大等）中引发了持续讨论，并对患者护理、运营效率和护理人员福祉产生深远影响。

患者结局：聚焦OHCA，证据尚不明确

当前关于ICP配置影响的文献，一个显著的特点是高度集中于院外心脏骤停（OHCA）这一特定临床场景。在英裔-美洲护理系统的两大子模型——指令性系统（如美国部分系统）和专业自治系统（如澳大利亚）中，多项研究探讨了ICP参与与否对OHCA患者结局的影响，包括自主循环恢复（ROSC）、入院存活率和出院存活率。

在指令性系统中，2005年之前发表的研究多报告ICP的参与与OHCA结局的改善相关。例如，有研究指出，在分级响应系统中针对性部署ICP，可能与更快、更成功的静脉通路建立、气管插管和更及时的除颤有关。然而，一项2009年的研究发现，现场有三名或以上ICP与OHCA结局之间并无显著统计学关联。

在专业自治系统中，2007年之后的研究也倾向于报告ICP的参与与OHCA结局改善存在关联。有趣的是，在专业自治系统中，基础护理人员通常也遵循与ICP相似的心脏骤停抢救流程，这意味着观察到的结局改善可能并非直接源于ICP特有的高级技能，而是与其更高水平的教育、高级临床培训、更丰富的操作经验、领导力、沟通技巧以及对ROSC后护理原则的更深入理解相关。

值得注意的是，OHCA在ICP的实际工作量中占比相对较小。ICP更常处理的是需要高级气道管理、滴定式血管加压药支持、心脏活性药物、心脏复律等高级干预措施的各种高危病症。然而，对于这些更广泛的非OHCA高危病症，ICP配置影响的研究却非常有限。仅有个别研究触及创伤和心脏相关急症，且结果不一。例如，一项2015年澳大利亚的研究报告ICP的参与与院前存活率改善相关，但并未显著改善院内结局或总体死亡率。一项1994年加拿大安大略省的研究则指出，ICP对病情较轻的患者益处有限，但对危重患者的结局改善有积极感知。

这些观察性研究大多存在局限性，例如未能对患者合并症或疾病严重程度进行调整，这增加了混杂偏倚的风险。因此，关于ICP配置对患者结局（尤其是OHCA之外）的确切影响，仍需更多方法学严谨、针对更广泛患者群体的研究来证实。

运营效率：现场时间间隔与分级响应的博弈

运营效率是评估ICP配置的另一个关键维度，其中现场时间间隔（on-scene interval）是关注的焦点，因为担心高级干预会延长现场处置时间。

文献显示，关于不同ICP配置对现场时间间隔的影响结论并不一致，甚至存在矛盾。在指令性系统中，1996年之前的研究多报告ICP-急救员（EMT）混合编组比全EMT团队在现场停留时间更长。然而，2017年之后的研究则呈现不同图景：一项2018年加利福尼亚州的研究比较了ICP和EMT第一响应者，另一项2017年俄亥俄州的研究比较了双ICP编组与ICP-EMT混合团队，均提示有ICP参与的配置可能与缩短的现场时间间隔相关。

在专业自治系统中，一项2002年澳大利亚的研究发现，双ICP编组比ICP-基础护理人员混合团队的现场时间间隔更长。

这种差异可能源于多种因素，包括明确的角色划分、高效的决策过程、对危重病的早期识别、临床工作流程的熟悉度，以及研究开展的时代背景（早期与近期的实践模式可能不同）。此外，现场时间间隔本身作为衡量指标，其在英裔-美洲护理系统中的临床意义和可靠性也存在争议。

分级响应模型（即ICP作为独立资源被调度）也引发了运营上的思考。观点性文章和运营报告指出，这种模式在优化ICP资源利用、实现快速响应方面具有潜力，但高度依赖先进的调度系统和质量控制流程，以避免过度分诊或分诊不足。同时，迫于达到响应时间目标的压力，可能导致ICP基于地理位置而非患者需求被派遣，造成资源错配和效率低下。例如，单响应的ICP可能因等待转运车辆而延长现场时间，减少其处理真正高危病例的机会；而混合编组的ICP若被低危病例占用，同样无法及时响应高危呼叫。因此，ICP配置决策需综合考虑调度系统、呼叫量、经济约束、治理结构等多重背景因素。

护理人员体验：孤立感与团队文化的隐忧

令人担忧的是，有限的文献（目前仅见于专业自治系统）揭示了特定ICP配置对护理人员体验的潜在负面影响。

当ICP作为单响应者运作时，他们可能体验到孤独感、孤立感以及压力。缺乏同事的即时支持，不仅影响工作时的心理状态，也给重要但往往被忽视的班后简报（debriefing）带来挑战。社会支持是应对创伤后应激障碍（PTSD）的重要保护因素，这对于经常接触高危和创伤性事件的ICP而言尤为重要。

此外，在分级响应模式下，单响应的ICP与基础护理人员团队之间可能产生人际摩擦和专业张力。有报告指出，ICP有时被贴上“舒适椅护理人员”（Comfy Chair Paramedics）等贬义标签，反映出一种“我们对抗他们”的团队文化，导致ICP感到被排斥，尽管他们本身渴望团队整合。这种不健康的工作场所动态若不加以解决，可能恶化职场文化，进而对护理人员的身心健康和工作满意度产生负面影响，甚至可能间接影响患者护理质量。未来的政策和研究需要高度重视ICP配置对护理人员体验和团队凝聚力的影响。

临床绩效：技能叠加未必等于绩效提升

一个或许出乎意料的发现是，尽管双ICP编组意味着双倍的高级临床专业知识，但研究并未一致证明其临床绩效优于ICP与基础护理人员/EMT组成的混合编组。

在指令性系统下，有模拟研究（2009年，田纳西州）报告，在心脏骤停场景中，双ICP团队出现遗漏、操作顺序和总错误率更高，尽管气管插管速度可能更快。另一项2017年俄亥俄州的研究则发现，在完成心电图、成功建立静脉通路和遵循协议方面，不同编组之间无显著差异。

在专业自治系统中，一项2002年澳大利亚的研究指出，双ICP编组会尝试更多高级操作，但其成功率并未高于混合编组。

这种现象可能与其他医疗环境中对临时团队的研究发现类似：团队成员具有相近的职级地位时，若缺乏明确的过程设计和领导角色分配，可能导致“技能叠加”但“协调不足”。在压力环境下，清晰的流程、预先分配的角色（包括指定临床团队领导）以及有效的沟通，对于保证流程可靠性、遵循指南和操作协调至关重要。因此，单纯的技能组合优化并不自动转化为更优的团队绩效。未来的研究应深入探讨ICP团队动态、领导力模式以及标准化流程如何影响临床绩效。从实践角度看，服务机构还需评估特定配置对高级操作（如快速顺序诱导插管 - RSI）成功率的影响，因为这些操作高度依赖于操作者的熟练度和团队配合。

总结与展望

综上所述，当前关于英裔-美洲护理系统中ICP人员配置的证据地图显示，研究焦点高度集中于OHCA，其结果提示ICP参与可能存在积极关联，但证据强度受研究设计限制。对于运营效率（如现场时间间隔）的影响结论不一且缺乏现代证据。护理人员体验方面的初步证据提示单响应模式可能带来孤立感和团队文化挑战，需引起重视。在临床绩效方面，双ICP配置并未展现出持续优势。

更重要的是，现有文献存在明显空白，未能全面覆盖ICP日常处理的各种高危病症，也缺乏一个像“五重目标”（关注患者体验、人群健康、成本控制、护理人员福祉和健康公平）这样的综合框架来系统评估不同配置的多维度影响。未来的研究需要采用更严谨的方法，扩大研究范围，并致力于开发适用于院前环境的、能够同时捕捉临床价值、运营效率、成本效益、护理人员体验和健康公平的综合评估指标。这将为英裔-美洲护理系统优化ICP这一宝贵人力资源的配置策略，提供更加科学、全面和具有指导意义的证据基础。