小儿硬膜外镇痛安全边界评估：基于脊髓磁共振成像的回顾性研究

《Brain and Spine》：Retrospective review of spinal magnetic resonance images to determine the margin of safety for epidural analgesia in pediatric patients

本研究针对小儿硬膜外镇痛中因深度镇静无法获得反馈、存在脊髓损伤风险的问题，通过回顾性分析0-12岁儿童脊柱磁共振图像，系统测量了不同椎体水平硬脊膜-脊髓和黃韧带-脊髓的安全距离。结果显示中胸段安全边界最大，但个体差异显著，为提升小儿硬膜外操作安全性提供了重要解剖学依据。

　　

给熟睡中的孩子进行硬膜外镇痛，就像在黑暗中走钢丝，因为深度镇静的患儿无法在针尖触及脊髓时发出警告。这种潜在的神经损伤风险，尽管发生率极低，后果却可能是灾难性的。小儿硬膜外穿刺面临着患者体型小、关键解剖结构间距狭窄、胸廓顺应性高、黃韧带韧性低以及缺乏患者反馈等多重挑战。以往的研究多聚焦于皮肤到硬脊膜的距离，但对于硬膜外穿刺安全至关重要的两个"安全边界"——从黃韧带腹侧缘到脊髓背侧缘的距离，以及从硬脊膜腹侧缘到脊髓背侧缘的距离——在儿科群体中却鲜有系统研究。特别是对于8岁以上儿童，其胸椎解剖数据更是匮乏，而这个年龄段的患儿同样会接受胸腹部大手术，需要硬膜外镇痛。

为了填补这一知识空白，由Noah Letofsky、Dana Archibald、Anthony M.-H. Ho等来自加拿大女王大学和巴西多家医院的研究人员组成的团队，在《Brain and Spine》上发表了一项回顾性研究。他们旨在通过分析儿童脊柱磁共振成像图像，精确测量不同椎体水平的安全边界，为临床医生提供重要的解剖学参考，从而提高小儿硬膜外镇痛的安全性。

研究人员采用了几个关键技术方法来开展这项研究。他们回顾性分析了来自三个医疗中心的111名0-12岁儿童的T2加权矢状位脊柱磁共振图像，这些图像均被放射科医生判定为正常。研究团队重点关注了T5/T6、T9/T10和L1/L2三个椎体间隙，由多名研究者独立测量了四个关键距离：从黃韧带腹侧缘到脊髓背侧缘的距离，以及从硬脊膜腹侧缘到脊髓背侧缘的距离，每种距离又分别测量了垂直于脊髓的角度和平行于下位棘突的角度。所有测量数据都进行了组内相关系数分析以确保可靠性。

结果

人口统计学特征

研究共分析了111份磁共振扫描，包括52名女性，中位年龄为7岁。组内相关系数分析显示评分者间信度极佳。有47名患者的脊髓圆锥位于L1/L2椎间隙上方，因此这些患者的L1/L2测量数据被排除。

测量距离

当所有年龄组数据合并分析时，无论是垂直于脊髓测量还是平行于棘突角度测量，最大的安全边界都出现在T5/T6水平。垂直于脊髓测量时，硬脊膜-脊髓距离中位数为4.87毫米，黃韧带-脊髓距离中位数为8.10毫米；平行于棘突角度测量时，相应距离分别为8.20毫米和13.40毫米。所有测量值都显示出很宽的范围，特别是在T5/T6水平。虽然距离测量值预期会随年龄增长而增加，但一旦儿童达到3-4岁，此后至11-12岁的测量差异很小且不一定是线性的。

讨论与结论

研究结果表明，中胸段区域在所有年龄组中都显示出最大的安全边界，这主要是因为该区域位于胸椎弯曲的顶点，齿状韧带的牵拉使脊髓位置最靠腹侧，从而在硬脊膜腹侧和脊髓背侧之间创造了最大空间。同时，硬膜外空间在中胸段也最大。然而，这种安全优势需要与在该较高脊髓水平发生损伤的潜在风险相权衡。

一个特别值得注意的发现是所有距离测量值都呈现出很宽的范围，这意味着临床医生在进行硬膜外穿刺时不能依赖平均距离来预测重要解剖结构的位置，而应预期存在相对不可预测的宽距离范围。此外，研究中最年轻和最年长患儿之间的各种测量距离平均差异仅为约2-4毫米，这表明年龄较大的儿童并不比非常年幼的儿童显著更不容易受到意外损伤。

这项研究首次在儿童中系统测量了硬脊膜-脊髓和黃韧带-脊髓的距离，补充了以往关于皮肤-硬脊膜距离的研究。了解这些重要结构之间的大致距离及其高度变异性，可能提高操作安全性。研究还讨论了与阻力消失技术相关的重要临床意义，建议在儿科患者中考虑使用连续而非间歇性的阻力消失技术，或减少递增推进距离。

研究的局限性包括样本量相对较小，特别是L1/L2水平的测量；所有磁共振成像都是在仰卧位而非硬膜外穿刺常用侧卧位或坐位下进行的；缺乏磁共振机器规格的标准化；以及由于发现的宽距离范围和磁共振图像的固有分辨率，研究未能解答在儿童中寻找阻力消失时应该采用递增还是连续推进Tuohy针的问题。

这项研究为小儿硬膜外镇痛的安全实施提供了重要的解剖学见解，强调了中胸段区域可能具有最大的安全边界，但同时警示临床医生注意个体间存在的显著差异。研究结果鼓励临床医生在操作时保持高度警惕，并根据个体情况调整技术策略，最终为提高小儿区域麻醉的安全性做出了宝贵贡献。