综述：硫酸镁作为局部麻醉剂佐剂在锁骨上臂丛神经阻滞中的疗效：随机试验的荟萃分析

《Brain and Spine》：Efficacy of magnesium sulfate as an adjuvant to local anesthetics in supraclavicular brachial plexus block: a meta-analysis of randomized trials

本荟萃分析系统评估了硫酸镁（MS）作为佐剂用于锁骨上臂丛神经阻滞的疗效与安全性。结果表明，MS能显著延长感觉和运动阻滞持续时间（MD分别为180.84分钟和151.26分钟），加快阻滞起效时间，减少术后24小时救援镇痛需求，且不增加术后恶心呕吐（PONV）风险。尽管存在较高异质性，结果支持MS（尤其250 mg剂量）作为区域麻醉的安全有效佐剂，为日间手术镇痛策略提供了新选择。

　　

引言

锁骨上臂丛神经阻滞是一种广泛应用于上肢手术的区域麻醉技术，可为从肱骨中段到指尖的手术提供有效的术中和术后镇痛。尽管局部麻醉剂（LA）能提供优于阿片类药物的镇痛效果，但其作用时间有限，往往难以完全覆盖术后疼痛期。因此，如何延长单次神经阻滞的持续时间成为临床关注的重点。其中，在LA中加入佐剂是一种常用策略。硫酸镁（MS）作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，在疼痛信号传导调节中发挥作用，其在区域麻醉中的安全性已得到多项研究支持，但其在锁骨上臂丛神经阻滞中的确切疗效仍需高质量证据验证。

方法

本研究已在PROSPERO系统注册。研究人员检索了多个数据库，严格筛选随机对照试验（RCT）。纳入标准包括：成年患者、接受骨科手术并实施锁骨上阻滞、比较单独使用LA与LA联合MS、并报告了主要结局指标。主要结局指标为感觉和运动阻滞的持续时间，次要结局指标包括感觉和运动阻滞的起效时间、术后恶心呕吐（PONV）以及术后24小时内对救援镇痛的需求。研究采用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB2）和GRADE系统来评估证据质量，并使用随机效应模型进行统计分析。

结果

最终分析共纳入10项研究，涉及734名患者。结果显示，与单独使用LA相比，联合使用MS能显著延长感觉和运动阻滞的持续时间。感觉阻滞的平均差异（MD）为180.84分钟，运动阻滞的MD为151.26分钟，差异均具有显著的统计学意义。同时，MS组在感觉和运动阻滞的起效时间上也显著快于对照组。在术后镇痛方面，MS组在术后24小时内对救援镇痛的需求显著降低，标准化均数差（SMD）为0.96。然而，两组在PONV的发生率上没有观察到显著差异。证据的确定性被评为低至中等。偏倚风险评估显示，三项研究存在“高”风险，四项研究存在“一些担忧”，三项研究为“低”风险。亚组分析提示，MS的疗效可能存在剂量依赖性，250 mg剂量在延长阻滞时间和加快起效方面显示出最佳趋势。

讨论

本研究的主要发现证实了MS作为佐剂在锁骨上臂丛神经阻滞中的积极作用。其延长阻滞时间的机制可能与MS作为NMDA受体拮抗剂，通过调节伤害性刺激的传递和影响神经元兴奋性有关。阻滞起效的加快则可能得益于MS改变神经兴奋性和促进LA扩散的能力。术后救援镇痛需求的减少，直接反映了MS带来的持久镇痛效果，有利于实现多模式镇痛，减少阿片类药物相关副作用。

值得注意的是，锁骨上阻滞存在膈神经阻滞的风险，可能引起同侧膈肌麻痹。虽然健康患者通常能良好耐受，但对于存在呼吸系统疾病、肥胖或心功能不全的患者，需谨慎评估风险。本分析未发现MS导致血流动力学不稳定或PONV增加，其安全性特征与某些其他佐剂（如α₂肾上腺素能受体激动剂可能引起低血压和心动过缓）相比具有一定优势。

尽管MS的神经毒性潜力在理论上存在担忧，但本分析所纳入的研究中并未报告相关的严重不良事件。然而，MS的神经周围使用仍属于超说明书用药，其长期安全性仍需更多研究证实。

本研究的局限性包括纳入研究的方法学质量不一、存在较高的异质性、部分研究样本量较小以及研究地域相对集中（多数研究来自印度），这可能影响结果的普适性。感觉和运动阻滞持续时间的预测区间（PI）较宽，表明未来研究的结果可能存在较大变异。

结论

本荟萃分析支持将硫酸镁作为佐剂用于锁骨上臂丛神经阻滞，它能有效延长感觉和运动阻滞时间，加快起效，减少术后救援镇痛需求，且不增加PONV风险。基于现有证据，250 mg剂量的MS显示出最佳的疗效趋势。然而，由于存在较高的异质性和部分方法学局限，在推广结论时尚需谨慎。未来需要更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验，在不同手术情境和阻滞技术下进一步验证其有效性和安全性，并探索标准化的应用方案。