退伍军人ICU后护理轨迹与结局的比较研究：VA与社区医院出院差异分析

《CHEST》：Post-ICU Care Trajectories and Outcomes Among Veterans: Comparing VA and Community Hospital Discharges

【编辑推荐】本研究针对危重症幸存者护理连续性不足的问题，通过回顾性队列分析31万余例退伍军人数据，比较VA医疗中心与社区医院出院后的护理轨迹。结果显示：VA出院患者30天初级护理随访率更高(20.2% vs 15.3%)，但90天再入院率(27.0% vs 24.4%)和死亡率(8.4% vs 7.3%)也更高；社区出院患者更依赖急诊服务(32.1% vs 25.7%)，强调需要风险分层过渡期护理模式。

　　

当危重症患者从ICU（重症监护室）幸存下来，他们的康复之路才刚刚开始。然而，现实往往不容乐观——支离破碎的护理过渡、断裂的随访链条，让这些本已脆弱的患者面临再入院、急诊就诊甚至死亡的巨大风险。对于美国退伍军人这一特殊群体，情况更为复杂。虽然退伍军人事务部（VA）推行的患者对齐护理团队（Patient Aligned Care Team）模式旨在提供协调的门诊随访，但一个显著的趋势是，越来越多的退伍军人通过在VA系统外购买的医疗服务，在社区医院接受重症治疗。这种“院内VA，院外社区”的双轨制护理模式，是否会撕裂护理的连续性？从VA医疗中心出院与从社区医院出院，对退伍军人ICU后的康复轨迹究竟会产生怎样不同的影响？

为了回答这些关键问题，由Zachary Hahn领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，成果发表于《CHEST》期刊。研究人员深入调查了2016年至2023年间311,224名因内科重症入住ICU后出院回家的退伍军人的临床数据，这些数据来源于VA企业数据仓库（Corporate Data Warehouse）和VA购买的社区护理索赔记录。研究聚焦的核心问题是：从VA医疗中心与社区医院出院的退伍军人，在ICU后的临床结局是否存在系统性差异？他们的康复轨迹会呈现出怎样的模式？

研究团队采用了多项先进统计方法确保结果的可靠性。他们利用Fine-Gray分布风险模型（Fine–Gray sub-distribution hazard models）评估30天和90天的风险，充分考虑竞争风险（competing risks）并对人口统计学特征、合并症（comorbidities）及医疗机构聚集效应进行调整。通过边际标准化（marginal standardization）得到调整后的风险、风险差和风险比。更为精细的是，研究还进行了贝叶斯中介分析（Bayesian mediation analysis），检验30天初级护理随访是否在医疗机构类型与再入院风险之间起中介作用。此外，研究人员创新性地应用状态序列分析（state sequence analysis），追踪患者出院后每周在五种状态间的转换：居家、初级护理就诊、急诊科（ED）就诊、再入院和死亡，并通过聚类识别出典型的康复轨迹模式。

研究结果揭示了一系列令人深思的差异。在31万余例ICU幸存者中，36.9%从VA医院出院，63.1%从社区医院出院。出院30天内，VA患者的初级护理随访率显著高于社区出院患者（20.2%对15.3%），显示出VA系统在确保早期随访方面的优势。然而，这种优势并未转化为更好的长期结局。相反，到90天时，VA出院患者的再入院率（27.0%对24.4%）和死亡率（8.4%对7.3%）均高于社区出院组。社区出院患者则更多地依赖于急诊服务，其急诊使用率达到32.1%，而VA组为25.7%。

贝叶斯中介分析揭示了一个重要发现：虽然早期初级护理随访本身对降低再入院风险具有保护作用，但它只能解释很小一部分VA与社区医院出院患者之间的再入院风险差异。这意味着，早期随访的优势并不足以抵消VA患者面临的其他风险因素，或者社区患者可能通过其他途径（如更便捷的急诊服务）获得了补偿性的护理。

通过对患者出院后状态序列的聚类分析，研究人员描绘出多样化的康复轨迹。这些模式谱涵盖了从“高初级护理利用-低再入院”的理想路径，到“反复急性护理使用”的消耗性路径，乃至“早期死亡”的悲剧性结局。这种异质性的揭示强调了对ICU后患者进行风险分层和个性化干预的必要性。

研究结果

背景

危重症幸存者面临护理过渡碎片化的问题，导致再入院、急诊使用和死亡风险增加。VA系统虽强调协调随访，但许多退伍军人现在社区医院接受ICU治疗，可能影响护理连续性。

研究问题

比较从VA医疗中心与社区医院出院的退伍军人的ICU后结局差异，并探索出院后的康复轨迹。

研究设计和方法

对2016-2023年311,224名医疗ICU入院后出院回家的退伍军人进行回顾性队列研究，使用VA企业数据仓库和VA购买的社区护理索赔数据。评估结局包括初级护理就诊、急诊科（ED）使用、再入院、死亡和住院免费天数。采用Fine-Gray分布风险模型、贝叶斯中介分析和状态序列聚类等方法。

结果

VA出院患者30天初级护理随访率更高（20.2%对15.3%），但90天再入院率（27.0%对24.4%）和死亡率（8.4%对7.3%）也更高。社区出院患者更依赖急诊（32.1%对25.7%）。早期初级护理的保护作用不能完全解释机构间差异。轨迹分析显示异质性康复模式。

阐释

VA出院患者获得更早的初级护理但再入院和死亡率更高，社区出院患者随访较少但更多使用急诊，凸显了对结构化、风险分层过渡期护理的需求。

结论与意义

该研究得出结论，尽管VA系统在确保ICU后早期初级护理随访方面更为成功，但这一优势并未转化为更好的长期临床结局。相反，VA出院患者面临着更高的再入院和死亡风险。社区出院患者虽然初级护理利用度较低，但可能通过更频繁的急诊就诊获得急性期护理，形成不同的护理模式。中介分析表明，早期随访的差异并非导致机构间结局差异的主要机制。

研究的重要意义在于它首次大规模量化了在VA整合护理系统与分散的社区护理系统下，退伍军人ICU后康复轨迹的差异。它挑战了“更多随访必然带来更好结局”的简单假设，提示护理质量、协调性以及患者基础风险特征可能比单纯的随访时机更为关键。状态序列聚类揭示的康复轨迹异质性强调，未来干预措施需超越“一刀切”模式，转向基于风险的个性化护理路径。这项研究为优化退伍军人及更广泛人群的危重症后过渡期护理提供了实证基础，指出了需要构建更加智能、协调和响应性的护理系统，以确保危重症幸存者不仅存活，更能有质量地生存。