综述：颈动脉和椎动脉夹层

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Carotid and Vertebral Artery Dissections

本综述系统阐述颈动脉与椎动脉夹层(CeAD)，作为中青年卒中重要病因，其病理涉及血管壁损伤形成壁间血肿，临床诊疗需综合神经影像与抗栓治疗(抗血小板/抗凝)，并关注溶栓与介入手术适应症，为急诊医师提供循证决策框架。

　　

颈动脉和椎动脉夹层是导致50岁及以下患者卒中的突出原因。这类夹层常与创伤机制相关，即使创伤轻微或当时未被察觉。治疗需权衡风险收益，通常采用抗血小板或抗凝药物持续3至6个月。

Key points

颈动脉和椎动脉夹层(CeAD)在年轻卒中患者中占比过高。其发生常伴创伤机制，但可能轻微或被忽视。治疗核心在于基于风险/获益评估选择抗血小板或抗凝药物，疗程通常为3到6个月。

Epidemiology

CeAD是一种相对罕见的事件，直到20世纪中期才被真正认识。首例明确的自发性颈内动脉夹层动脉瘤由Anderson和Schechter于1959年描述⁵，而自发性椎动脉夹层的首次报道归功于加拿大神经学家C. Miller Fisher在1970年代的病例系列⁶。CeAD是缺血性卒中的不常见病因，其发病率报道差异较大。

Pathophysiology and prognosis

在CeAD中，动脉壁的损伤或薄弱导致血液流入动脉壁各层之间，形成血肿²⁰，并引起夹层远端的缺血性损伤。缺血机制主要有两种：一是血肿扩张导致动脉真腔狭窄或闭塞（估计<10%的患者），引起远端低灌注；二是更常见的机制，即夹层处血栓形成并脱落导致动脉到动脉栓塞。

Clinical features

及时诊断CeAD的挑战在于其相对罕见且 presenting 症状常无特异性。最常见主诉为同侧头痛和颈部疼痛⁹。其他可能出现的症状包括头晕、面部疼痛和耳鸣（常为搏动性）³¹。这些症状可能在诊断前或出现神经功能缺损前持续存在长达2周⁴。仔细询问病史可能发现近期创伤事件。

Diagnostic tests

CeAD影像学评估的金标准是数字减影血管造影(DSA)，但这在急性期并非实用筛查工具，多用于其他影像学诊断不明或存在疑难病例时⁴⁰。实际上，诊断最常通过计算机断层扫描血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)实现^20,21,41。与金标准(DSA)比较的系统评价显示，MRA和CTA对于检测CeAD具有可比性能。

Treatment

由于CeAD发病率极低，很难进行大规模、随机、有足够患者数量的研究以确定最佳治疗策略。虽然抗血栓治疗通常是指征并被接受为首选方案，但支持抗血小板治疗还是抗凝治疗应作为优选方案的证据尚无定论。

Antithrombotics

TREAT-CAD试验是一项较新的多中心、开放标签、随机、对照、非劣效性试验，比较了阿司匹林与维生素K拮抗剂(VKA)治疗CeAD的效果。在194名CeAD患者中，71%出现脑缺血临床体征，29%仅有局部症状。TREAT-CAD的主要终点是第14天评估的临床结局（卒中、大出血、死亡）和MRI结局（新发缺血性或出血性脑病灶）的复合终点。

Vitamin K antagonists versus direct oral anticoagulants

CADISS和TREAT-CAD试验均使用VKA进行抗凝治疗，而非新型直接口服抗凝药(DOAC)。一项观察性数据的系统评价和荟萃分析比较了这两类抗凝药物，VKA组699例患者，DOAC组53例患者。研究显示，与VKA相比，DOAC组的卒中/TIA发生率更低（分别为5.7% vs. 12.3%），颅内出血和大出血事件也更少。

Treatment guidelines

由于没有明确证据支持某种治疗方案优于另一种，美国心脏协会(AHA)现行指南未具体推荐抗血小板或抗凝方案，而是规定应采取个体化方案，平衡患者个体出血风险与是否存在高危特征⁷。治疗持续时间通常为3至6个月。

Thrombolytic therapy

尽管看似矛盾，但溶栓治疗并非CeAD所致卒中患者的禁忌症。研究显示，因CeAD导致急性缺血性卒中并接受溶栓治疗的患者，其颅内出血发生率与非CeAD病因卒中患者相似^49,50。因此，在没有数据表明风险增加或存在明确安全隐患的情况下，考虑对符合标准的CeAD相关急性缺血性卒中患者进行溶栓治疗是合理的。

Surgical treatments

对于符合急性大血管闭塞性卒中机械取栓适应症的患者，支架植入术和取栓术是潜在有用的治疗方式。对于合并大血管闭塞性卒中和夹层的患者，最佳治疗顺序是一个活跃的研究领域。串联闭塞数据的解读因动脉粥样硬化性疾病和夹层导致的闭塞机制根本不同而更加复杂。

Disposition

对于存在持续神经症状或神经功能进行性恶化，或已接受或处于溶栓治疗时间窗内的患者，应收治入院。此外，那些被认为是可能适合支架植入术或取栓术的患者也应考虑入院。对于少数无持续神经症状、有良好社会支持系统、并能因症状变化迅速返院的患者，在密切随访下考虑门诊管理或许是合理的。

Summary

颈动脉和椎动脉夹层是年轻患者缺血性卒中的重要且常被漏诊的原因。识别这一重要病因要求急诊临床医生警惕该年龄组可能出现的非典型风险因素和症状。血管损伤可自发发生，或由重大或看似轻微的创伤引起。治疗目标是预防未来卒中，长期预后通常良好。

Clinics care points

对于年轻卒中综合征患者应怀疑颈动脉和椎动脉夹层。颈部动脉夹层也可能是创伤（包括重大和轻微）背景下卒中综合征的原因。治疗根据出血风险使用抗血小板药或抗凝药。对于合并大血管闭塞性卒中的急性串联病变，或在药物治疗失败的亚急性期病变，可考虑支架植入术或取栓术。

Disclosures

L.E. Mamer和R. Stephen无相关需披露信息或利益冲突。

Funding

L.E. Mamer感谢其K12奖的支持：K12TR004374。