综述：尿酸在心血管疾病中的作用——第二部分：心肾疾病中的尿酸

《European Journal of Internal Medicine》：Crystal clear – Part II: the role of uric acid in cardiorenal disease

这篇综述系统阐述了尿酸(UA)在高血压、冠心病(CAD)、心力衰竭(HF)等心肾疾病中的病理机制与临床意义，指出血清尿酸(SUA)不仅是生物标志物，更是潜在治疗靶点。文章综合机制研究（氧化应激、炎症、内皮功能障碍）和循证证据（大型队列、干预试验），强调将SUA纳入心血管风险分层并采取个体化治疗策略的重要性。

　　

尿酸与高血压：病理生理机制与流行病学证据

尿酸在血压调节中的作用假说可追溯至19世纪末。实验研究通过氧嗪酸诱导大鼠高尿酸血症模型，发现尿酸积累可导致血压升高，而使用别嘌呤醇等尿酸降低药物可预防高血压反应。组织学分析显示，高尿酸血症与肾微血管病理改变相关，包括血管平滑肌增殖、小动脉壁增厚和管腔狭窄。分子水平上，高尿酸血症诱导肾素表达上调和内皮型一氧化氮合酶(eNOS)下调，促进血管紧张素系统激活，导致钠敏感性高血压。

流行病学研究证实SUA与高血压发病独立相关。Rotterdam研究等大型队列显示，SUA最高五分位人群卒中风险显著增加。SUA与血压变化存在单向关联，基线SUA可预测后续血压变化，反之则不成立。性别差异明显，亚洲人群数据显示男性SUA与高血压关联更强。

尿酸与冠心病：标志物、介质或旁观者？

SUA水平与冠心病存在显著关联，涉及氧化应激、炎症和微血管功能障碍等机制。高尿酸血症独立增加心肌梗死风险，每增加1 mg/dL SUA，冠心病死亡风险上升12%。URRAH研究确定SUA>5.70 mg/dL为致死性心肌梗死的临界值，女性风险更高。尿酸通过激活NLRP3炎症小体促进动脉粥样硬化，而秋水仙碱可通过抑制炎症小体组装带来心血管获益。

孟德尔随机化研究未证实SUA与冠心病的因果关联，提示SUA可能主要作为风险标志物。在慢性冠心病患者中，SUA与冠状动脉斑块负荷无显著相关，表明其作用可能在疾病早期阶段更为重要。

尿酸在心力衰竭中的角色：致病链接或预后警示

心力衰竭患者普遍存在高尿酸血症，与纽约心功能分级(NYHA)、左室射血分数(LVEF)等严重程度指标相关。缺氧通过黄嘌呤氧化还原酶(XOR)激活促进尿酸生成，同时产生活性氧(ROS)导致心室重构。URRAH研究提出SUA>5.34 mg/dL为心力衰竭的预后临界值。

尿酸降低治疗的证据存在矛盾。FAST试验显示非布司他与别嘌呤醇心血管安全性相当，而CARES试验提示非布司他可能增加死亡风险。SGLT2抑制剂在降低SUA的同时显著改善心力衰竭预后，EMPEROR-Preserved和DAPA-HF试验证实其可减少心血管死亡和住院。

尿酸与卒中：脑血管疾病中的双刃剑

高SUA水平增加卒中风险，但可能在急性期发挥神经保护作用。SPAN临床前研究表明静脉尿酸治疗可改善缺血性卒中结局。临床数据显示溶栓患者较高SUA与较好功能预后相关，与最终梗死体积负相关。SUA/肌酐(sCr)比值与卒中风险呈非线性关系，比值升至6.33时保护效应达到平台期。

尿酸在外周动脉疾病中：从生物标志物到风险分层工具

别嘌呤醇虽降低SUA但未改善间歇性跛行症状。尿酸/白蛋白比值(UAR)可预测严重外周动脉疾病和对比剂肾病。中国高血压人群研究显示SUA与外周动脉疾病相关，男性尤为显著。糖尿病患者中，高SUA增加截肢风险，痛风患者下肢截割风险更高。

靶向尿酸：药理策略与临床空白

尿酸降低治疗包括合成抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）、促排泄药物（丙磺舒）和尿酸氧化酶（拉布立酶）。SGLT2抑制剂通过增加尿酸排泄降低SUA，网络荟萃分析显示达格列净10mg和伊格列净50mg效果最佳。

临床实践需个体化策略，根据SUA/sCr比值等复合指标识别高危人群。指南逐渐将尿酸纳入心血管风险因素，但ESC指南仍未提及。未来研究需明确最佳SUA范围，优化治疗选择标准。

从废物到治疗靶点：心血管医学中尿酸的再定位

尿酸从代谢废物转变为心肾疾病活性分子的认知变革已获证据支持。机制研究阐明其通过氧化应激、炎症等途径参与疾病进程，流行病学显示SUA与预后密切相关。尿酸降低治疗虽效果不一，但SGLT2抑制剂等新型药物为综合管理提供方向。个体化治疗需考虑性别、肾功能等影响因素，推动尿酸在心血管风险分层和精准医疗中的应用。