低验前概率下影响肌肉骨骼专科医师开具额外检查意向的患者因素分析

《Clinical Orthopaedics and Related Research庐》：What Patient Factors Are Associated With Clinician Likelihood to Order a Test in a Setting of Low Pretest Odds of Important Pathophysiology?

本研究针对低诊断收益（即存在重要病理生理学可能性低）的临床场景下过度检查问题，由Science of Variation Group (SOVG)的研究人员通过一项基于调查的实验，探究了影响专科医师开具额外检查意向的患者与外科医生因素。结果显示，症状持续时间、疼痛强度、患者表达的活动受限程度及医师感知的患者压力是主要影响因素，而医师自身的不确定性容忍度（Intolerance of Uncertainty）则无显著关联。该研究为制定减少不必要检查的干预策略提供了证据。

　　

在诊断收益较低（即存在有害或可治疗疾病的可能性很小）的临床场景中，诊断检查带来的潜在危害可能大于益处，因为它们可能导致过度诊断（overdiagnosis）和过度治疗（overtreatment）。为了限制诊断检查的潜在危害，研究人员试图深入了解在低收益诊断情境下，与临床医生更可能开具检查相关的患者和医生因素。

一项基于调查的实验向肌肉骨骼专科医生（musculoskeletal specialists）展示了患者情景，这些情景包含随机化元素且检测到特定可治疗病理生理学的概率很低。研究旨在回答：(1) 哪些患者因素与开具检查的意愿相关？(2) 哪些外科医生因素与开具检查的意愿相关？

科学变异小组（Science of Variation Group, SOVG，一个由完成完整培训的肌肉骨骼外科医生组成的国际协作组织，专门研究变异来源）的成员被邀请参与一项在线调查实验。在约200名每年至少参与一次活动的成员中，80%（159/200）参与了本实验（其中84%为骨科医生，91%为男性，51%在美国执业，82%指导培训生）。尽管SOVG主要由美国和欧洲的白人男性组成（非刻意设计，而是参与情况使然），但研究者认为其样本足以研究诊疗差异，因为这种关联在任何存在足够意见差异的样本中都可能重现。

每位参与者审阅了五个描述低收益诊断场景（非特异性疼痛，X光片显示无病理生理学迹象）的案例，其中随机化了包括年龄、性别、症状解剖区域、代表潜在压力来源的患者语言、症状持续时间和强度以及疼痛导致的活动受限等因素。参与者随后根据每个场景，在0（绝对不检查）到100（绝对会检查）的量表上评估其开具额外检查的意愿。参与者还完成了不确定性容忍度量表（Intolerance of Uncertainty scale），该量表用于衡量个体在模糊、不确定和缺乏控制情境下的想法、感受和行为。研究使用多层级混合效应回归分析（Multilevel mixed-effects regression analysis）来识别与开具额外检查意愿独立相关的变量。

结果发现，专科医生开具低收益诊断检查的意愿（总体中位数[四分位距]为60[略高于中性][20至82]）与以下因素相关：与症状持续2周相比，持续2个月至1年的回归系数（regression coefficients, RC）在10至25之间，呈中度相关；与“容易被安抚并选择观察”相比，所有表达担忧的水平均呈轻度至中度相关（RC范围6.6至19）；与疼痛强度呈中度相关（RC 3.9；考虑到疼痛强度范围为1至9，此系数被认为具有中度效应大小，意味着低疼痛水平与高疼痛水平之间的最大平均差异为35）；与“能够进行所有活动”相比，所有活动受限水平均呈轻度相关（RC范围5.2至9.3）。而开具额外检查的意愿与外科医生的不确定性容忍度水平无关。

结论表明，在症状持续时间更长、强度更高，患者表达更多疼痛导致的功能限制，以及专科医生感知到更大患者压力的情况下，专科医生可能更倾向于开具潜在危害（如过度诊断和过度治疗）大于益处的低收益诊断检查。

临床意义在于，提高认识并使用诸如去偏倚清单（debiasing checklists，提供评估医疗决策的逐步方法）等工具，可能有助于临床医生限制无益的检查使用。未来研究需要进一步评估影响外科医生决定进行额外检查的因素，尤其是在面对面诊疗环境中。