临床决策支持系统在大型医疗体系中提升糖尿病合并慢性肾脏病筛查与管理的效果分析

《Kidney》：Improving CKD Screening and Care in Diabetes Using Clinical Decision Support in a Large Health Care System

本研究通过实施临床决策支持（CDS）工具（包括自动化实验室订单、最佳实践提醒和患者提醒系统），在大型综合医疗体系中将糖尿病患者的慢性肾脏病（CKD）筛查率从35%显著提升至72%，并观察到钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用率的显著增长，但对血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEi/ARB）应用和肾病共管率改善有限，为优化糖尿病合并CKD管理策略提供了实践依据。

　　

背景与可用知识

糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的主要病因，影响20%–40%的糖尿病患者。尽管患病率高，糖尿病合并CKD常被忽视。研究显示CKD筛查率较低，尤其是尿白蛋白-肌酐比（ACR）检测率仅为10%–40%。同时，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）尽管有强效延缓CKD进展和降低主要不良心血管事件（MACE）的证据，但仍存在处方不足的情况。近期分析表明，包括糖尿病患者在内的全人群CKD筛查可能具有成本效益，多个主要组织推荐年度筛查。研究显示ACR检测与更高的ACEi/ARB或SGLT2i使用率相关，可促进早期启动有效治疗，延缓透析需求并减少MACE。临床决策支持（CDS）工具能为临床医生提供个体化患者建议，已应用于糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和充血性心力衰竭（CHF）以改善护理质量，但CKD领域CDS工具的试验结果不一。

问题描述、 rationale与具体目标

在Kaiser Permanente Northwest（KPNW），仅约39%的糖尿病患者完成年度ACR和血清肌酐（Scr）检测。访谈初级保健医生发现，常见问题包括对年度ACR检测建议认识不足、无时间评估患者是否完成检测，或误以为ACR已自动开具。本研究实施质量改进（QI）项目，主要目标是通过CDS工具将年度完成Scr和ACR检测的糖尿病患者比例提升至70%（代表Kaiser各区域平均水平）。次要目标是通过最佳实践建议和医生教育，提高ACEi/ARB、SGLT2i处方率以及高危CKD患者的肾病转诊率。

方法

背景

QI项目针对KPNW的参保患者，该大型综合医疗系统服务波特兰大都会区和西南华盛顿地区，约616,000名成员，包含60个医疗办公室和4个医疗中心的1300名医生、医师助理和执业护士。健康信息存储于全面电子健康记录（EHR；Epic, Verona, WI）。医生得到集成于EHR的信息学工具支持，包括疾病登记、基于登记成员的自动化实验室订单和提供最佳实践建议的CDS工具。

干预

目标为18–85岁、自动纳入糖尿病登记的患者（国际疾病分类第十版代码E10.xx）。排除终末期肾病（ESKD）、临终关怀或姑息治疗、参保<1年、居住长期护理机构、>66岁伴有衰弱和重病、或>81岁伴有衰弱的患者。第一步包括对初级保健医生（含执业护士和医师助理）进行教育，内容涉及糖尿病患者年度ACR和估算肾小球滤过率（eGFR）检测建议、肾病转诊指征以及CKD管理（包括SGLT2i和ACEi/ARB适应症）。教育形式包括电子邮件手册、由肾病专家在15个初级保健诊所进行的20分钟虚拟会议，以及实施第二步前6个月内的初级保健大查房。

第二步包括对过去一年内未完成Scr和/或ACR检测的患者自动开具实验室订单，自动抽血检测。患者通过信件、短信、电话以及在初级和专科护理任何现场就诊时打印手册，每6个月接收自动提醒，引导其至实验室，结果发送给初级保健医生。

第三步包括ACR/Scr检测、ACEi/ARB使用和/或SGLT2i使用的最佳实践建议。这些建议以打印手册形式在诊所前提供给初级保健医生。对最近1年内ACR≥30 mg/g且未处方ACEi/ARB的患者推荐使用ACEi/ARB。对2型糖尿病（DM2）伴有CKD诊断、最近1年内eGFR≥30 ml/min且ACR≥300 mg/g的患者推荐使用SGLT2i。医生在EHR中会看到推荐启动SGLT2i的最佳实践提醒（BPA）。尽管指南建议eGFR≥30 ml/min的DM2合并CKD患者使用SGLT2i（无论白蛋白尿水平），但基于显示预防肾脏事件所需治疗数更少的研究以及为减少医生警报疲劳，选择针对性干预该人群。排除最近Scr>2.5 mg/dl、血钾>5 mEq/L、最后收缩压<100 mm Hg和/或ACEi/ARB过敏的患者（ACEi/ARB推荐），以及肾移植、妊娠、Fournier坏疽史、糖尿病酮症酸中毒史、3个月内足或腿溃疡诊断或多囊肾病患者（SGLT2i提醒）。

项目于2021年8月构思，2021年12月获质量领导批准。实施前与各初级保健诊所首席临床医生和实验室主任审议。CDS工具由信息部门构建，于2022年5月实施。ACEi/ARB最佳实践建议自2009年已存在，而SGLT2i的BPA于2022年6月推出。项目经KPNW机构审查委员会审核，认定为QI项目无需监督。

测量

每月5日从糖尿病登记处收集去标识化数据。2022年5月前使用基于种族的CKD流行病学协作方程计算eGFR，之后使用非种族方程报告eGFR。ACEi/ARB肾脏指征定义为过去5年内最近ACR≥30 mg/g。SGLT2i肾脏指征定义为DM2合并CKD且最后eGFR在30–59 ml/min（无论白蛋白尿水平），或eGFR≥60 ml/min且最后ACR≥300 mg/g（过去5年内）。CKD定义为最后eGFR<60 ml/min伴有CKD诊断（国际疾病分类第十版代码N18.xx）、两次eGFR<60 ml/min间隔≥90天，或最近5年内ACR≥300 mg/g。肾病共管指征定义为CKD且最后eGFR<30 ml/min或最近5年内ACR≥1200 mg/g（本地转诊标准）。CHF或ASCVD基于问题列表诊断定义。肾病共管定义为过去一年内与肾病科进行过现场或虚拟访视或电子会诊。

质量委员会（含初级保健医生、药剂师、肾病专家、分析师和内分泌专家）每月审查完成年度ACR和Scr检测的患者百分比趋势。作为平衡指标，审查视网膜病变筛查、血压控制（最后血压<140/90 mm Hg）和糖尿病控制（血红蛋白A1C<8%）的月度趋势。ACEi/ARB和SGLT2i处方趋势由内科医生、医院医生、肾病专家和内分泌专家组成的小组每季度审查。

干预研究、分析与伦理考量

使用R语言qicharts2包中的统计过程控制（SPC）图检查ACR和eGFR检测、肾病共管和ACEi/ARB处方趋势。SPC图用于QI项目评估干预是否导致期望结果的改进。基于既定规则检查特殊原因变异（表示非随机变异）。还使用卡方检验比较CDS推出前基线、推出后1年和2年的ACR和eGFR检测、肾病共管和ACEi/ARB处方趋势，定义P<0.05为统计学显著。

使用R语言segmented包进行分段回归分析，评估DM2合并CKD且eGFR≥30 ml/min患者SGLT2i处方随时间趋势。将CKD患者分为BPA组（定义为最近5年内ACR≥300 mg/g，为BPA目标）和非BPA组（定义为eGFR 30–59 ml/min且ACR<300 mg/g，非BPA目标）。缺失5年内任何白蛋白尿测量的CKD患者（初始3%，研究结束降至0.9%）纳入非BPA组。还检查了BPA组按肾病共管分层、以及非肾病共管患者按BPA与非BPA分层的处方趋势。使用Davies检验评估断点，计算断点前后斜率并评估统计学显著性（P<0.05）。使用多元线性回归分析比较非肾病共管患者中BPA与非BPA组的处方率，调整种族、性别、年龄、CHF和ASCVD。CHF和ASCVD因是配方表中SGLT2i使用的附加标准而被纳入。使用R 4.3.3版进行分析。

结果

基线特征

研究各时间点糖尿病登记患者数稳定在约40,000人。人口统计学特征各时间点相似：平均年龄61岁，95%为DM2，63%–65%患高血压，52%–53%为男性，71%–74%自报白人，12%–13%有CKD，4%–6%有CHF，15%–16%有ASCVD。缺失性别或种族信息者<0.01%。基线时，43%的患者1年内测量过ACR（其中63%为A1期白蛋白尿），79%1年内检查过Scr。BPA组CKD患者更年轻，高血压、CHF和ASCVD患病率较低。

结局

CDS工具实施1年后，达到年度ACR和Scr检测目标，并在随访期末保持。ACR检测增加多于Scr检测（41%–76%对比76%–85%）。ACR和Scr检测以及单项检测的p图分析显示实施CDS工具后出现显著偏移和趋势，表明特殊原因变异。

随访结束时，糖尿病患者SGLT2i使用率从2%增至10%，糖尿病合并CKD患者从6%增至32%，BPA组从7%增至43%。BPA组SGLT2i处方斜率从CDS工具推出后6个月的每月0.6%增至1.7%。按肾病共管分层比较SGLT2i使用斜率，肾病共管患者斜率基本不变（每月1.7%），而非肾病共管患者斜率增加并在断点后匹配肾病共管组（每月0.5%至1.7%）。在非肾病共管的CKD患者中，BPA和非BPA组断点后SGLT2i处方斜率均显著增加，但BPA组增幅大于非BPA组（1.7%对比0.6%）。随访结束时，调整年龄、性别、种族、CHF和ASCVD后，BPA组SGLT2i使用率比非BPA组高7%。

BPA组中，初始仅21%患者触发BPA，65%未触发。2022年10月审查发现大量eGFR≥60 ml/min且ACR≥300 mg/g患者因缺乏CKD诊断记录未触发BPA。为此，2023年2月修改BPA移除CKD诊断要求，导致触发BPA患者比例大幅增加（48%触发，31%未触发），因缺失1年内ACR或eGFR未触发BPA的患者比例从33%降至15%。

ACEi/ARB总使用率从64%微增至65%。符合ACEi/ARB使用标准的糖尿病患者比例从24%增至27%，有肾脏指征患者ACEi/ARB使用率小幅但显著增加（74%–76%，P<0.001）。未处方ACEi/ARB的患者更可能年轻、女性，高血压、ASCVD和CKD患病率较低。符合肾病转诊标准患者的共管率稳定在53%。晚期CKD分期与更高肾病共管率相关。平衡指标方面，CDS工具推出后血压控制率和视网膜筛查率增加，糖尿病控制无变化。

讨论

本QI项目成功使用CDS工具提高了糖尿病患者年度ACR和Scr检测率。研究表明，结合患者提醒和实验室自动化可增强CKD筛查。关键优势是在大规模人群中成功实施CDS工具，通过实验室结果自动化而不依赖工作人员输入订单。此外，增加检测未对可追踪的其他糖尿病质量指标产生负面影响。结果与另一使用自动化实验室订单筛查78%糖尿病患者CKD的大型医疗系统一致。其他QI项目使用不同方法在小规模下成功提高了糖尿病患者CKD筛查。

CDS工具对其他CKD质量指标的影响各异。 notably，BPA组SGLT2i处方率增长更陡峭，表明该干预有改善CKD结局的潜力。尽管非BPA组CKD患者SGLT2i使用率也增加（可能源于医生对处方SGLT2i的熟悉度和舒适度增加），但BPA组增长率更明显。重要的是，无论是否肾病共管，这一上升趋势相似。与ACR和Scr检测相比，CDS工具对SGLT2i使用的影响非即时。延迟归因于多种因素，包括医生对初始排除于BPA的早期CKD患者SGLT2i益处的认识滞后，以及糖尿病管理中存在的临床惰性。此外，BPA仅在门诊就诊时可见，发生间隔不同。结合医生教育与CDS工具或医生审计的研究成功提高了SGLT2i使用。

尽管ACR和Scr检测增加，ACEi/ARB处方率仅小幅提升。效果可能有限，因ACEi/ARB使用建议自2009年已存在。评估CDS工具提高ACEi/ARB使用的研究结果不一。一些研究显示BPAs无差异，而结合"行为助推"与CDS工具的研究显示更佳结果，如提供季度反馈结合BPA使ACEi/ARB使用翻倍，或多方面干预结合BPA与智能集、实践促进者支持（含药物管理和反馈）增加使用。

尽管ACR和Scr检测增加，高危CKD患者肾病转诊率未提升。缺乏改善可能归因于仅依赖临床医生教育。发现早期CKD分期肾病就诊率较低，与其他研究一致，显示许多初级保健医生识别eGFR为高危CKD标志，但可能未充分考虑白蛋白尿。评估BPA提高肾病转诊的研究结果混合。

研究存在若干局限性。未评估各干预对CKD筛查的单独效应，无法追踪医生与各干预的互动频率，限制了对利用度的理解。未评估干预对医生工作量的影响，可能包括增加实验室结果审查、患者沟通、已检尿蛋白患者的冗余检测，以及短暂性白蛋白尿患者的不当建议。此外，研究设计限制建立干预与SGLT2i处方因果关系的能