阿哌沙班与华法林在房颤患者中的安全性及有效性比较：基于肾功能水平的双国人群研究

《Kidney》：Safety and Effectiveness of Apixaban versus Warfarin by Kidney Function in Atrial Fibrillation: A Binational Population-Based Study

本研究通过分析澳大利亚和加拿大38,598例房颤（AF）患者数据，比较阿哌沙班（apixaban）与华法林在不同肾功能（eGFR分组：≥60、45–59、30–44、<30 ml/min/1.73 m2）患者中的安全性和有效性。结果显示，阿哌沙班在降低缺血事件（死亡/卒中/TIA）和主要出血风险方面均优于或等同于华法林，支持其在慢性肾脏病（CKD）患者中的广泛应用。

　　

研究背景

心房颤动（AF）和慢性肾脏病（CKD）是临床中常见且共存的疾病，两者均为心血管事件（如卒中）的重要危险因素。合并AF与CKD的患者血栓栓塞和死亡风险显著升高。直接口服抗凝药（DOAC）被推荐为AF患者卒中预防的一线治疗方案，但在CKD患者中应用仍不充分，尤其对于CKD 4/5期患者，主要由于对其在此类人群中的获益-风险比存在疑虑。阿哌沙班作为DOAC之一，其药代动力学特性显示对肾脏排泄的依赖性较低，但针对不同肾功能水平的临床证据仍有限。

研究方法

本研究为一项多中心、回顾性队列研究，整合了澳大利亚和加拿大五个司法管辖区的医疗数据。研究纳入2013年至2018年间新使用阿哌沙班或华法林的AF成人患者，排除接受透析或肾移植者。根据基线估算肾小球滤过率（eGFR）将患者分为四组：≥60、45–59、30–44和<30 ml/min/1.73 m²。主要有效性结局为1年内全因死亡、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的复合事件；安全性结局为首次因主要出血（颅内、胃肠道或其他）住院。采用倾向评分匹配（1:1）和Cox比例风险模型计算风险比（HR），并通过随机效应Meta分析汇总各中心结果。

研究结果

共纳入38,598例匹配患者（阿哌沙班与华法林各19,299例），平均年龄75岁，女性占比45%。基线肾功能分布为：57.3%患者eGFR≥60，19.2%为45–59，15.0%为30–44，8.5%为<30 ml/min/1.73 m²。随访1年内，有效性复合事件发生4130例（10.7%），出血事件697例（1.8%）。Meta分析显示，阿哌沙班在所有eGFR组中均呈现较低或相似的缺血事件风险（HR及95%置信区间：0.78 [0.64–0.94]、0.77 [0.62–0.97]、0.82 [0.68–0.98]和0.99 [0.68–1.45]）。同时，阿哌沙班在各肾功能水平均显著降低出血风险（HR：0.55 [0.43–0.69]、0.73 [0.52–1.02]、0.55 [0.31–0.97]和0.68 [0.47–0.99]）。异质性检验显示各司法管辖区结果一致性较高（I2≤32.4%）。绝对风险差分析进一步支持阿哌沙班的优势，尤其在出血事件预防中。

敏感性分析

通过按治疗分析、调整混杂因素、结合急诊数据及评估心肌梗死结局等一系列敏感性分析，结果均与主分析一致，证实本研究结果的稳健性。

讨论与结论

本研究通过大规模真实世界数据证实，阿哌沙班在AF合并CKD患者中（包括eGFR<30 ml/min/1.73 m²的非透析患者）具有优于或等同于华法林的疗效和安全性。这一发现弥补了随机对照试验中晚期CKD患者证据不足的空白，为临床实践提供了重要依据。尽管存在未记录国际标准化比值（INR）、阿哌沙班剂量合理性未知等局限，但多中心设计和敏感性分析增强了结果的可信度。综上所述，阿哌沙班在AF患者中展现出良好的风险-获益比，且不受肾功能水平影响，支持其作为华法林的优选替代方案。