子宫静脉内平滑肌瘤病累及髂内动脉：病例特征与腹腔镜手术管理

《International Journal of Women's Health》：Uterine Intravenous Leiomyomatosis with Internal Iliac Artery Involvement

本文报道一例罕见的子宫静脉内平滑肌瘤病（IVL）累及髂内动脉的病例，通过多模态影像学（超声、MRI）和病理学检查明确诊断，并采用腹腔镜手术成功切除。文章强调动脉受累显著增加手术复杂性，需通过早期诊断、根治性切除和长期随访改善预后。

　　

Abstract

Background

静脉内平滑肌瘤病（Intravenous Leiomyomatosis, IVL）是一种罕见的良性子宫平滑肌肿瘤，通常沿静脉通道扩散。动脉侵犯极为罕见，但会显著增加手术难度并可能对预后产生不利影响。

Case Report

本文报道一例32岁女性IVL延伸至髂内动脉的病例。通过超声、磁共振成像（MRI）等综合影像学检查确立诊断，并经组织病理学证实。鉴于血管受累，病变通过腹腔镜手术切除。

Conclusion

在伴有动脉受累的非典型IVL病例中，手术复杂性远高于静脉病变，因为动脉侵犯使血管解剖复杂化并阻碍完全清除。这会增加复发风险，并可能对长期预后产生负面影响。在本病例中，腹腔镜切除术实现了精确的血管控制，最小化了手术创伤，并促进了康复。早期诊断、彻底切除和持续监测对于优化预后至关重要。

Introduction

IVL是一种罕见的、组织学良性的子宫平滑肌肿瘤，其通过静脉系统在盆内或盆外延伸。IVL占所有子宫平滑肌瘤的不到0.1%，全球报道病例不足800例。尽管其组织学为良性，但IVL可能通过髂静脉扩散至下腔静脉甚至右心房，存在因心功能受损导致猝死的风险。在一项361名患者的队列中，总死亡率为18.8%，主要发生在伴有心脏或大血管受累的晚期病例中。根治性切除后预后通常良好，复发率约为7.6%，而保留子宫或卵巢则与高达75%的复发率相关。

虽然IVL通常累及静脉结构，但也有少数肺动脉延伸的病例报道。然而，这些大多代表动脉受压或来自广泛静脉肿瘤负荷的继发性侵犯，而非真正的腔内动脉延伸。彩色多普勒超声在IVL的初步评估中很有用，因为它可以显示血管内肿瘤延伸、血管结构和血流动力学，从而有助于鉴别诊断和手术计划。

本文报道一例32岁女性产后三个月发现的子宫IVL延伸至髂内动脉的特殊病例，并通过手术切除成功治疗。据我们所知，这是极少记录的显示IVL真正动脉受累的病例之一。此病例扩展了IVL相关血管受累的已知范围，并强调了在诊断评估中考虑动脉延伸可能性的重要性。

Case Report

一名32岁女性，在顺利分娩三个月后，因当地诊所常规随访超声偶然发现右侧附件区有一混合囊实性低回声肿块而转诊至我院。患者无症状，无特定临床表现。其病史包括两年前进行的腹腔镜子宫肌瘤切除术。患者偶尔吸烟，否认饮酒，无肥胖证据。妇科检查显示外阴和宫颈无异常；然而，在子宫右侧可触及一个约5厘米的明显肿块。所有相关肿瘤标志物，包括人绒毛膜促性腺激素，均在正常范围内。经阴道超声显示子宫右侧有一大小约5.53×3.52 × 5.16厘米的混合回声肿块。肿块与周围子宫肌层分界不清，并包含低回声区域。彩色多普勒血流成像显示病灶内血供丰富。超声弹性成像显示病灶质地柔软（弹性评分：2），边界不清，大小约5.5×3.5厘米。超声造影在峰值期显示不规则的蠕虫样强化。使用时间-强度曲线进行的定量灌注分析显示，病灶与子宫肌层同时增强，但呈异质性低增强。这些发现共同提示子宫来源，鉴别诊断包括IVL或伴有变性改变的平滑肌瘤。盆腔磁共振成像进一步显示一个边界不清的右侧盆腔肿块，大小约4.0×6.2 × 4.3厘米。病灶显示混合信号强度，内部不均匀，边界不清。子宫被推向左侧，沿子宫前壁观察到一条增厚、迂曲的血管结构，提示血管受累。

在排除禁忌症并获得患者及家属知情同意后，进行了盆腔和子宫病变的腹腔镜切除术。尽管鉴于疾病性质最初建议进行子宫切除术，但患者年轻且希望保留生育能力，强烈要求保留子宫。术中，在子宫体右前壁发现一个约4×3厘米的平滑肌瘤样隆起。此外，在子宫右旁正中侧发现一个约6×6 × 5厘米的不规则形状肿块。进一步暴露和解剖后，发现肿块沿邻近血管呈囊性和不规则生长模式，远端累及髂内静脉和动脉。沿病灶边缘仔细解剖，并移除血管内血栓。使用超声刀切除受累的右髂内静脉和动脉段，以实现肿瘤完全清除。术中冰冻切片分析显示右髂血管肿块为交织状排列的梭形细胞增生，符合平滑肌肿瘤。最终病理检查证实为高度细胞性的平滑肌肿瘤累及右髂血管，核分裂活性极低。

病灶显示血管内生长，符合IVL。免疫组织化学染色结果显示：B5-01 (2), Ki-67 (15%, +), α-平滑肌肌动蛋白 (α-SMA, +), 结蛋白 (Desmin, +), CD31 (+, 血管), CD34 (+, 血管), 延胡索酸水合酶 (FH, +), 琥珀酸脱氢酶亚基B (SDHB, +), 雌激素受体 (ER, +), 孕激素受体 (PR, +), 磷酸化组蛋白H3 (+, 孤立细胞)。弹性蛋白-纤维蛋白染色证实肿瘤侵入血管腔，支持IVL累及髂内动脉的诊断。

术后，患者接受了抗生素和支持治疗。其恢复顺利，无并发症出院。

Discussion

IVL是一种罕见的良性子宫平滑肌肿瘤，其特征是沿静脉通道的血管内生长，在特殊情况下可延伸至心腔。流行病学研究表明，IVL占所有子宫平滑肌瘤的不到0.1%，全球报道病例不足800例，这凸显了其罕见性以及记录非典型表现的重要性。本文描述了一例极为罕见的子宫IVL伴动脉受累的病例，延伸至一名产后三个月32岁女性的髂内动脉。通过全面的影像学和病理学评估确立诊断，并通过腹腔镜切除术成功治疗。此病例扩展了IVL血管受累的已知范围，并强调了在诊断评估中考虑非典型动脉延伸的必要性。

虽然IVL的确切发病机制尚不清楚，但已提出两种主要理论。一种认为IVL由子宫平滑肌瘤发展而来，肿瘤细胞浸润并在静脉通道内增殖。另一种假说认为IVL起源于盆腔静脉壁内的平滑肌细胞，这些细胞发生了肿瘤性转化。IVL通常沿静脉途径扩散，髂内动脉受累极为罕见。有几种机制可能解释这种现象。一种可能性是盆腔动静脉吻合为肿瘤细胞从静脉系统迁移到邻近动脉提供了通道。另一种解释是通过静脉壁直接侵入动脉腔，特别是在先前有血管损伤或重塑的区域，例如手术后。在本病例中，腹腔镜子宫肌瘤切除术的病史可能导致了局部血管改变，促进了肿瘤向动脉系统的浸润。此外，与妊娠和产后期相关的盆腔血流量增加和激素变化可能进一步促进了肿瘤进展和血管播散。

我们使用弹性成像评估了病灶；然而，其对IVL的诊断价值有限。为了提高诊断准确性，我们额外进行了超声造影和时间-强度曲线分析，以初步与子宫肉瘤鉴别。子宫肉瘤通常在超声造影上表现为快速早期相增强，随后是弥漫性、异质性的峰值增强。相比之下，本患者中的IVL病灶在整个肿瘤内表现出均匀的低增强，比仅显示血管增多的彩色多普勒提供了更高的诊断特异性。通过实时评估微血管灌注和量化对比增强动力学，超声造影提供了超越多普勒成像的诊断信息，从而增加了区分IVL与子宫肉瘤的信心。

一个主要的临床挑战是将子宫平滑肌瘤病误诊为恶性子宫肿瘤，特别是子宫肉瘤。子宫肉瘤通常表现出非特异性影像学特征——如不规则边缘、不均匀回声、囊性变和血管增多——这些特征可能与良性平滑肌瘤或平滑肌瘤病重叠。因此，许多良性病例仅在根据肉瘤的推定诊断进行子宫切除术或肌瘤切除术后才被识别。此类误诊可能导致过度治疗，包括不必要的根治性手术。因此，准确的术前鉴别需要整合详细的临床病史、多模态成像，以及在可行时进行术中冰冻切片分析，以最大限度地减少不适当手术干预的风险。

在本病例中，组织学分析显示肿瘤细胞密度高但核分裂活性极低。重要的是，未观察到细胞学异型性；细胞核相对均匀，无弥漫性或显著多形性，也未发现凝固性坏死的证据。根据当前的风险分层标准，明显的异型性和凝固性坏死是诊断平滑肌肉瘤所必需的，而其缺失或仅局灶性存在则提示为恶性潜能未定的平滑肌肿瘤（STUMP）。该肿瘤还显示弥漫性的ER和PR阳性，表明其对激素有反应——这是良性平滑肌肿瘤的特征性表现，但在平滑肌肉瘤中罕见。弹性蛋白-纤维蛋白染色证实肿瘤细胞位于真正的血管腔内，排除了血管周围浸润。妊娠期间的生理变化可能导致了观察到的肿瘤行为。升高的雌激素和孕激素水平可能刺激肿瘤生长并促进血管内延伸，而与妊娠相关的血流动力学改变，包括子宫血流量增加和血管重塑，可能为侵入静脉和动脉腔创造一个允许的微环境。这些因素可能解释了年轻产后患者出现动脉受累的原因，并与先前报道的IVL表现出激素依赖性生长且常在妊娠期间或产后不久发生或进展的观点一致。这些发现共同支持IVL伴动脉延伸的诊断，同时有效排除了平滑肌肉瘤和STUMP。

分子分析表明，IVL具有不同于常规子宫平滑肌瘤的遗传改变。特别是，MED12基因第2外显子的突变——常见于典型平滑肌瘤——在IVL中很少被发现，提示其发病途径不同。此外，免疫组织化学检测到的其他标志物缺陷与IVL相关，并可能提示潜在的遗传性肿瘤综合征。因此，建议对年轻患者、具有多灶性或复发性病变的个体以及形态不典型的病例进行补充分子分析，因为这些发现可以指导遗传咨询、系统监测和个性化随访策略。本患者的病灶尚未进行分子分析。

手术切除仍然是IVL的主要治疗方法，完全切除肿瘤对于最小化复发至关重要。对于局限于盆腔静脉的疾病，子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术被认为是标准方法。一项荟萃分析显示，与开腹手术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术减少了失血量，缩短了住院时间，降低了镇痛需求，且未增加并发症。生殖结局，包括妊娠率和产科终点，在两种方法之间具有可比性，并且没有报告子宫破裂的病例。尽管微创手术可能涉及更高的直接成本，但其恢复快和更早重返工作的好处可能会降低整体社会成本。对于伴有心脏延伸的病例，通常需要分阶段或联合妇科和心血管外科策略。对于具有广泛血管受累或盆腔血管异常的患者，术前栓塞供血血管已被描述为一种辅助手段，以减少术中出血并便于解剖。然而，栓塞本身不足且不能替代完全切除，后者仍然是唯一确定的根治性治疗方法。

与典型的静脉受累相比，IVL中的动脉延伸可能代表更具侵袭性的临床表型。先前的报道表明，动脉侵犯反映了更强的血管内播散能力，并与手术复杂性增加相关，使得完全切除更具挑战性。最近的病例报告进一步说明了IVL中血管受累、手术策略和临床结局的异质性。由于不完全切除是复发的主要风险因素，动脉受累可能通过使手术清除复杂化而间接增加复发风险。此外，即使是看似完全的切除，也可能因残留肿瘤或微转移而复发，这凸显了需要通过系列影像学进行长期监测的必要性。激素疗法已在有残留疾病的患者中进行探索，但其疗效仍不明确。因此，伴有动脉延伸的患者应接受更密切的随访，在头两年内每3-6个月进行一次对比增强计算机断层扫描或MRI检查，之后每年进行影像学检查，以便及时检测肿瘤再生或延迟播散。

Conclusion

总之，IVL的管理需要多学科方法，尤其是在存在非典型血管受累时。早期诊断、完全手术切除和严格的术后监测对于实现良好预后和最小化复发至关重要。虽然IVL通常起源于静脉结构，但本病例中观察到的罕见动脉延伸增加了手术复杂性，并需要长期监测。此病例强调了一个重要的临床教训：对此类非典型表现的认识对于指导治疗策略和改善患者预后至关重要。

Ethical Approval

本研究已获得浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会的伦理批准。

Informed Consent

已获得患者参与本病例研究以及发表临床数据和图像的书面知情同意。

Author Contributions

所有作者均对报告的工作做出了重大贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有这些都是；参与了文章的起草、修订或批判性审阅；对要发表的版本给予了最终批准；已商定文章提交的期刊；并同意对工作的所有方面负责。

Disclosure

作者声明在此工作中无竞争利益。

Acknowledgments

本工作部分得到了国家自然科学基金（82402265）和浙江省自然科学基金（LQ20H180011）的资助。