社会支持调节社区劣势对乳腺癌术后患者血清皮质醇水平的影响

《International Journal of Engineering Science》：Social support moderates the impact of neighborhood disadvantage on serum cortisol levels in post-surgical breast cancer patients

本研究针对社区劣势如何通过生理应激机制影响乳腺癌患者预后的科学问题，聚焦于接受手术治疗的0-III期乳腺癌患者群体，探讨了社区劣势（通过区域剥夺指数ADI评估）与下午至傍晚血清皮质醇水平之间的关联，并首次揭示了社会支持（通过社会供给量表SPS评估）对该关系的调节作用。研究发现，高ADI（4-10分）可预测更高的皮质醇水平（B=0.417, p=0.033），且社会支持（SPS-Total及SPS-Attachment子量表）与ADI存在显著的交互作用（B=-1.776, p=0.004; B=-0.445, p=0.026），表明高水平的社会支持，特别是情感依附支持，能够缓冲社区劣势带来的生理应激反应。该研究为针对社会心理因素进行干预以改善乳腺癌患者健康结局提供了重要的生物学证据和理论依据。

　　

乳腺癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因之一，其预后受到生物、社会和环境因素复杂相互作用的影响。尽管筛查、诊断和治疗手段不断进步，但社会经济、种族和民族间的健康差异依然存在。其中一个关键因素是结构性种族主义与个人居住社区的交叉影响。社区作为具有独特文化、物理和经济属性的复杂环境，其社会环境和建筑环境对居民健康具有重要贡献。生活在劣势社区与侵袭性乳腺癌亚型风险增加和死亡率升高相关，但其潜在机制尚未完全阐明。经济和居住隔离带来的差异导致了这种劣势，形成了犯罪和暴力发生率更高、绿色空间和健康食品选择有限、以及噪音和化学污染物暴露更多的环境。历史上根深蒂固的种族居住隔离导致某些种族群体受到不成比例的影响，这些条件 consistently 与不良健康结局相关，包括癌症发病率和患者生存率。

慢性应激被认为是连接社区劣势与较差乳腺癌预后的因果通路中的关键因素。劣势社区是慢性应激的中心，来自建筑和社会环境的压力源 contribute to 慢性疾病的发生或恶化及死亡率。这些反复的压力源带来心理负担，导致由下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经系统（SNS）协调的神经内分泌应激反应激活。社会逆境诱导的神经内分泌应激反应激活随后可以影响免疫景观和肿瘤微环境，潜在地影响癌症进展和生存。近期一项研究发现，生活在劣势社区的乳腺癌患者比生活在优势社区的患者经历更高水平的焦虑。此外，生活在劣势社区的乳腺癌患者也被发现具有更高的下午至傍晚血清皮质醇水平，这是身体应激反应的生物标志物。糖皮质激素，包括皮质醇，已知会直接影响癌细胞和肿瘤微环境，促进肿瘤生长，阻碍细胞死亡，并营造有利于癌症进展的条件。在癌症背景下，皮质醇水平失调与抑制保护性免疫反应、促进炎症以及可能帮助肿瘤细胞逃避细胞毒性化疗的效果有关。

尽管社区劣势与乳腺癌患者不良健康结局之间的关联已有充分记录，但能够改变这些关联的缓解因素的潜力尚未得到很好理解。社会支持，作为个体社会环境的关键组成部分，已被证明在健康和疾病康复中扮演重要角色。研究 consistently 表明社会支持对乳腺癌结局有积极影响。例如，更大的社会支持与更好的生活质量、更强的心理韧性相关。压力缓冲假说为这一发现提供了理论框架。该模型表明，遭遇压力事件的个体能够在两个点上利用社会支持：初始评估（限制将事件解读为“有压力的”）和压力源的重新评估（使个体能够重新解释“有压力的”标签）。通过改变对压力源的看法，他们能够更适应性地应对，参与更积极的健康行为，并积极影响免疫功能。其他研究也发现了社会支持与临床结局（如乳腺癌发病率和生存率）的重要关联。缺乏社会支持，或社会孤立，不仅与乳腺癌患者更高的皮质醇水平相关，还与肿瘤微环境中促炎通路激活、免疫抑制以及多个转移相关过程相关。尽管有令人信服的证据表明社会孤立对乳腺癌生物学和结局的有害影响，但社会支持作为社区劣势生理影响的调节者的作用仍有待阐明。

本研究旨在填补这一空白，通过调查社会支持对近期接受乳腺癌手术治疗的患者中，社区劣势与下午至傍晚血清皮质醇水平之间关系的调节作用。研究人员假设，生活在更劣势社区的女性会有更高的下午至傍晚（PM）皮质醇水平，并且这种关联在那些报告有更大社会支持的女性中会得到缓解。通过检查社会和环境压力源与生理应激反应之间的相互作用，本研究旨在更全面地理解社会因素如何影响患者结局。这些信息可能有助于制定增强的针对性干预措施，以帮助改善乳腺癌结局中的健康公平。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于临床试验基线数据的横断面研究。研究人群为2006-2014年间参加一项压力管理临床试验（美国国立卫生研究院临床试验NCT02103387）的女性，她们年龄在28-80岁之间，居住在南佛罗里达州，诊断为0-III期乳腺癌，在术后2-10周、开始辅助治疗前入组。社区劣势通过区域剥夺指数（ADI）衡量，该指数基于患者住址和邮政编码，利用美国社区调查（ACS）5年估计值的普查区块组数据计算得出，分数1-10分，分数越高表示劣势程度越高。社会支持通过社会供给量表（SPS）评估，该量表包含24个条目，测量整体社会支持（SPS-Total）和六个子量表，其中社会依附（SPS-Attachment）子量表是分析重点。生理应激的测量指标为下午4点至6点30分之间采集的单次血清皮质醇（PM皮质醇）水平。统计分析采用多元线性回归，检验ADI、社会支持评分及其交互作用对皮质醇水平的影响，同时控制年龄、手术类型和受体状态等协变量。交互作用通过Johnson-Neyman技术进行深入分析。

模型假设

对每个模型的多元线性回归假设进行了检验。残差图的视觉检查表明没有违反线性或同方差性。直方图和P-P图表明残差呈正态分布。多重共线性不是问题（所有VIF值 < 2）。Durbin-Watson统计量（范围= 1.79–1.85）证实了误差的独立性。

患者人口统计学和肿瘤特征

样本的人口统计学和临床特征以及研究变量如表1所示。该队列由178名个体组成，其中134名（75.3%）居住在优势社区，44名（24.7%）居住在劣势社区。两组在年龄、烟草、酒精、咖啡因消费、处方药使用、种族/民族、婚姻状况、教育年限、家庭收入、诊断分期、手术类型等方面进行了描述性比较。总体平均皮质醇水平为13.89 μg/dL。社会供给量表各子量表及总分在两组间的均值也均有列出。

ADI和社会支持对血清皮质醇的主要和交互作用

研究发现，ADI对皮质醇有显著的直接效应（B = 0.417, 95 % CI [0.35, 0.800], p = 0.033）。ADI与SPS-总分对皮质醇的交互作用显著（B = -1.776, 95 % CI [-2.974, -0.559], p = 0.004），整体回归分析显著（R² = 0.129, F_[8,118] = 3.342, p = 0.0002）。简单斜率检验显示，ADI对皮质醇的条件效应在SPS-总分低（M = 0.23; p < 0.001）和中等（M = 0.51; p < 0.05）水平下显著，但在SPS-总分高（M = 0.80; p = 0.901）水平下不显著。因此，当SPS-总分处于平均水平或低于平均水平（-1 SD）时，高ADI患者的皮质醇水平高于低ADI患者。Johnson-Neyman技术进一步表明，ADI对皮质醇的效应在SPS-总分低于0.60（约58%的样本）时显著，超过该阈值后变得不显著。

在考察社会支持依附子量表时，ADI与SPS-依附对皮质醇的交互作用也显著（B = -0.445, 95 % CI [-0.836, -0.053], p = 0.026），整体回归分析显著（R² = 0.081, F_[8,120] = 2.402, p = 0.019）。简单斜率检验显示，ADI对皮质醇的条件效应在SPS-依附低（M = -0.86; p = 0.002）和中等（M = -0.03; p = 0.015）水平下显著，但在SPS-依附高（M = 0.62; p = 0.397）水平下不显著。因此，与SPS-总分类似，当SPS-依附处于平均水平或低于平均水平（-1 SD）时，高ADI患者的皮质醇水平高于低ADI患者。Johnson-Neyman技术进一步表明，ADI对皮质醇的效应在SPS-依附低于0.17（约43%的样本）时显著，超过该阈值后变得不显著。探索性分析表明，使用其他SPS子量表未发现显著的交互作用。在ADI与SPS-总分及SPS-依附的交互作用中，教育或家庭收入对血清皮质醇水平均无独立影响。

本研究验证了研究团队先前在独立样本中的观察结果，即更大的社区劣势与接受非转移性疾病治疗的乳腺癌患者更高的下午至傍晚皮质醇水平相关。研究结果也支持了假设，即社会支持对社区劣势与血清皮质醇水平之间的关系具有保护作用。研究发现，以高水平社会支持为特征的社会环境可能与较低的生理应激反应相关，而这种反应通常因劣势社区而加剧。这进而可能削弱一些可能导致更具侵袭性肿瘤生物学和较差临床结局的负面生物学后果。此外，研究发现社会支持依附子量表是社区劣势与血清皮质醇关联的显著调节因子。先前在癌症患者中的研究表明，社会依附具有压力缓冲效应，能够下调HPA轴活动和战斗或逃跑反应。鉴于SPS的依附子量表与情感社会支持和对亲密关系的感知最为密切相关，这一发现与先前的工作一致，并突出了未来干预的可靶向领域。

皮质醇在癌症生物学和生存中的作用是一个重要的关注领域。一项对卵巢癌患者队列的研究观察到，傍晚皮质醇每增加一个标准差，死亡可能性增加46%。此外，该研究发现IL-6（白介素-6）增加与皮质醇水平升高相关，进一步强调了与皮质醇升高相关的全身性促炎通路激活。皮质醇还可以通过结合糖皮质激素受体（GR）直接影响肿瘤和肿瘤微环境。动物模型发现，糖皮质激素不仅抑制细胞凋亡，还抑制紫杉醇诱导的乳腺癌和妇科恶性肿瘤的细胞凋亡。此外，GR激活可能共调节β-肾上腺素能受体活性，表明皮质醇可以促进肿瘤和基质细胞中的交感神经系统信号传导。例如，皮质醇已被证明影响癌症相关成纤维细胞，这些细胞参与癌症生长和转移。此外，皮质醇已被证明诱导乳腺微环境中脂肪细胞的胰岛素抵抗，导致炎性细胞因子和生长因子的分泌，通过上皮-间质转化（EMT）等过程促进肿瘤转移。这一点在脂肪细胞中11β-HSD1（11β-羟基类固醇脱氢酶1型）酶的表达增加下进一步加剧，该酶增强了局部皮质醇水平并可能加剧肿瘤信号传导。在本研究背景下重要的是，研究团队先前的工作表明，更大的社区劣势与乳腺癌肿瘤微环境中SNS相关转录因子表达增加相关。了解皮质醇对乳腺癌肿瘤生物学的有害影响，凸显了本研究评估有潜力降低皮质醇水平的调节因素的重要性。

关于社会支持与乳腺癌患者皮质醇的现有文献支持了本研究的发现，即更大的社会支持与生活在更劣势社区个体的较低皮质醇水平相关。值得注意的是，研究已显示缺乏社会支持（或社会孤立）对肿瘤病理生理学多个方面和临床结局的有害生物学效应，包括肿瘤生物学、癌症发病率和死亡率。较低的社会支持与死亡风险增加、EMT极化增加相关。在乳腺癌中，研究表明社会孤立与基因表达改变和发生侵袭性转移性乳腺癌的风险增加相关，包括参与EMT的基因表达上调。有趣的是，这些研究大多仅使用SPS的依附子量表来衡量社会孤立，这支持了本研究分析中聚焦于该特定子量表的做法。

这些生物行为学研究为我们的发现提供了背景：社区劣势作为一种慢性社会压力源，可能与更高的应激生物标志物水平相关，而这种关联可能被社会支持，特别是社会依附所缓解。虽然先前研究表明社区劣势与更高的皮质醇水平相关，而增加社会支持与降低皮质醇水平相关，但本研究首次证明了社会支持对乳腺癌患者中社区劣势与皮质醇水平之间关系的可能贡献。

从心理学角度看，社会支持是患者心理韧性的主要贡献者，心理韧性是衡量个体成功应对压力性生活事件（如癌症诊断）能力的指标。在实践层面，社会支持可能通过帮助解决获得护理的障碍，在生物心理健康之外，保护个体免受社区劣势的有害影响。特别是考虑到我们关于SPS-依附子量表的发现，个人和人际层面上的亲密社会关系可以帮助解决影响获得护理的社会需求，如交通和儿童保育。在社区层面，社会支持可以增加获得共享健康资源、健康信息以及关于医疗保健的共享文化规范（如对医疗提供者的信任）的机会。社区可以通过建筑和社会环境帮助加强居民与邻居之间的亲密感和依附感。整个社区的社会支持可以通过共享的文化、语言和价值观得到加强，例如那些居住在特定种族或民族高密度社区，如西班牙裔和亚裔民族聚居区和社区。

为增强社会支持和福祉的未来干预措施提供了有用的信息，这些干预可能影响应激和逆境的生理后果，进而潜在地影响癌症进展和患者康复。个体层面的干预措施，如认知行为压力管理，可以通过提供关于社会支持的心理教育，以及教授自信和人际沟通技巧来加强社会联系，从而增强社会支持。这些可以以个体或团体形式提供，并在临床以及社区环境中进行。此外，本研究结果有助于更深入地理解健康的社会决定因素，如社区劣势和社会支持，如何交叉影响与癌症进展相关的生物过程。在建筑环境中增加社会支持是美国疾病控制与预防中心、世界卫生组织等健康组织的主要焦点，也是美国健康人民2030的目标之一。旨在改善个人和建筑环境中社会凝聚力的干预措施已经显示出前景。心理治疗可以针对个人，而基于社区的支持团体、体育活动和教育可以增强建筑环境。采用基于群体的干预措施（如认知行为压力管理）的研究已被证明有助于增加感知社会支持和降低血清皮质醇。为了从结构上影响社会环境，对建筑环境进行改变，如创建、扩展和改进公园和社区建筑等公共空间，以及增加流动性、促进社区互动和参与的城市规划，可以推动有意义的变革。

总之，本研究结果表明，社会支持影响乳腺癌女性患者中社区劣势与血清皮质醇水平之间的关系。首先，我们在独立样本中重复了先前的发现，即来自更劣势社区、正在接受乳腺癌治疗的女性具有更高的血清皮质醇水平，反映了更大的生理应激。其次，这些效应仅在报告较低社会支持水平的女性中发现。具体而言，虽然这些患者的社区社会环境可能产生升高的应激，但社会支持这一可改变的因素，在缺乏时可能放大这种效应，而在高水平时可能具有保护作用。研究结果还表明，感知到更高水平的社会依附可能赋予这种保护效应，提示社会支持的这一要素可能是未来干预的靶点。未来需要将社会支持以及其他韧性因素与临床相关结局联系起来的研究。