综述：中度至高度散光儿童的屈光变化在一家三级儿科学术中心的变化

本综述系统更新了美国3至<6岁学龄前儿童视力筛查指南，由美国防盲协会国家儿童视力与眼健康中心（NCCVEH）专家委员会制定。文章强调了年度筛查（包括远/近视力、立体视检查及仪器筛查）对早期发现屈光不正（近视（Myopia）、远视（Hyperopia）、散光（Astigmatism）、屈光参差（Anisometropia））、弱视（Amblyopia）和斜视（Strabismus）的重要性，并建议建立完善的转诊随访系统以确保患儿获得全面眼科检查，从而改善视觉预后和生活质量。

　　

SIGNIFICANCE

尽管有大量证据支持视力筛查在识别需要眼科专业人员进一步评估的儿童方面的效用，但筛查指南存在很大差异，并且在监测和报告结果方面缺乏共识。本文为美国3至<6岁的学龄前儿童提供了更新的视力筛查建议。

PURPOSE

视力筛查项目的目标是识别、转诊并帮助确保那些可能患有视力障碍的儿童获得眼科检查，这些障碍包括显著的未矫正屈光不正、弱视、斜视、视力下降以及其他视力和眼部健康问题。本文更新了2015年由美国防盲协会国家儿童视力与眼健康中心（NCCVEH）国家专家小组制定的美国学龄前儿童视力筛查建议。

RATIONALE FOR VISION SCREENING IN PRE-SCHOOL-AGE CHILDREN

无症状的儿童视力障碍很普遍，如果不及早发现和治疗，可能导致终身的视力损害和生活质量下降。幼儿视力筛查项目旨在识别有可能存在视力异常的儿童，例如显著的未矫正屈光不正、弱视、斜视、视力下降以及其他视力和眼部健康问题，并将他们转诊给眼科医生进行全面的检查。筛查是更广泛的视力和眼部健康保健连续体的一部分，并作为识别需要进一步评估的儿童的一项公共卫生策略。因此，未通过初始筛查的儿童应接受全面的眼科检查。

为了与美国儿科学会（AAP）保持一致，并加强视力障碍的早期发现，NCCVEH咨询委员会建议美国3至<6岁的儿童每年使用循证方法和专家临床指导进行视力筛查。更新的筛查建议为视力障碍的早期发现提供了标准化方法，有助于及时治疗并促进最佳结局。

CONDITIONS REQUIRING DIRECT REFERRAL

有以下情况的学龄前儿童患视力障碍的风险较高，应绕过视力筛查，直接转诊进行全面的眼科检查。

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  容易识别的眼部异常，如斜视或上睑下垂。
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  被诊断患有神经发育障碍（例如，听力障碍、运动异常如脑瘫、唐氏综合征、认知障碍、发育迟缓、自闭症谱系障碍或言语迟缓）。
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  已知伴有眼部疾病的全身性或遗传性疾病（例如，糖尿病、幼年型类风湿性关节炎或镰状细胞病）。
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  使用已知有眼部副作用药物的。
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  有一级亲属（父母或兄弟姐妹）有斜视、弱视、高度屈光不正或其他眼部健康问题的家族史。
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  早产（<32孕周）和/或低出生体重（<1500克/<3.3磅）。
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  在达到适龄发育或学业里程碑方面表现出延迟或经历学习困难（无论是否有个性化教育计划）的儿童。
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  有宫内酒精或药物暴露史（包括美沙酮）。
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  先天性感染，如寨卡病毒、巨细胞病毒、风疹、梅毒和弓形虫。
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  有神经系统问题（例如，脑震荡后）。

如果学龄前儿童有令人担忧的视力迹象和行为（例如，视力模糊、揉眼睛、眼睛发痒）、先前被诊断有视力问题、或者眼镜丢失或损坏，也应进行全面的眼科检查。

COMMON EARLY CHILDHOOD VISION DISORDERS TARGETED IN VISION SCREENINGS

Uncorrected refractive errors

屈光不正是学龄前儿童中最常见的视力障碍。美国的两项基于人群的研究量化了学龄前儿童中显著屈光不正（近视、远视、散光和屈光参差）的患病率。

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  Myopia
  在过去的几十年里，全球儿童近视患病率激增。年幼时发生近视令人担忧，因为它与更快的进展相关，可能导致高度近视（
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  Hyperopia
  远视在巴尔的摩儿科眼病研究和MEPEDS中均被发现是儿童中最常见的屈光不正。学前远视研究（VIP-HIP）评估了学龄前儿童的早期识字技能，报告称≥+4.00D远视的儿童在早期识字测试中表现比同龄人差。在远视介于+3.00 D至+4.00 D且近视力或立体视下降的儿童中也观察到了类似的趋势。VIP-HIP研究检查了4岁和5岁的儿童，其球镜等效屈光误差从?0.75 D到+6.00 D，发现近视觉功能（近视力、立体视或调节）下降与远视相关。
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  Astigmatism
  散光可导致远视力和近视力下降，并且是弱视和/或斜视的已知危险因素。美国最新的人口基础研究MEPEDS报告称，散光（>1.50 DC）在学龄前非裔美国人、非西班牙裔白人、亚裔和西班牙裔白人儿童中的患病率分别为9.8%、5.2%、7.3%和13.2%。
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  Anisometropia
  屈光参差是指两只眼睛具有不同屈光误差的情况。当差异足够大且未经治疗时，可能导致弱视、双眼视功能下降和立体视受损。巴尔的摩儿科眼病研究报告称，1%的非裔美国人和1.5%的白人学龄前儿童存在屈光参差（两眼之间球镜等效差异≥2.00 DS）。使用不同的标准（≥1.00 DS），MEPEDS报告称，3.4%的西班牙裔白人和4.0%的非裔美国学龄前儿童存在屈光参差。

Amblyopia or amblyogenic factors

弱视是儿童、年轻人和中年人单眼视力损害的最常见原因。据报道，儿童弱视的患病率为0.8%至3.0%。弱视的危险因素包括斜视、屈光参差、高度双眼屈光不正以及阻碍单眼或双眼视觉输入的条件。尽管视觉 acuity 在幼儿期之后仍可提高，但弱视治疗的最佳结果与年龄敏感，越早治疗结果越好，这强调了早期发现和治疗的重要性。

Strabismus

据报道，斜视在3至<6岁儿童中的患病率为0.08%至4.6%。斜视的早期发现很重要，因为这种情况可能导致深度知觉受损、弱视、视力丧失和发育迟缓，这可能导致阅读速度慢、自卑、家庭关系差和社会污名。

KEY VISION SCREENING COMPONENTS

Observation

儿童眼睛问题的迹象可能包括眼球震颤；眼位不正；水汪汪、发红或充血的眼睛；结痂、红边或肿胀的眼睑；以及上睑下垂。揉眼睛、经常头痛、难以从教室黑板上抄写材料等行为也可能表明存在视力障碍。家长和教师应尽可能在筛查活动前向筛查人员报告这些迹象和行为。在进行视力筛查测试之前，筛查人员应观察儿童的眼睛，并记录家长或老师报告的任何行为或担忧。任何令人担忧的观察结果、行为或主诉，即使儿童通过了视力筛查测试，也应促使转诊进行全面的眼科检查。

Tests of distance visual acuity

远视力筛查旨在检测远视力下降、弱视和显著的屈光不正。由于图表设计会影响视力结果，筛查人员应仅使用基于既定指南并有经验证据支持的图表。NCCVEH按优先顺序推荐以下三种远视力图表设计选项：带拥挤条的单个视标；带拥挤条的单个行；以及全眼图表。推荐用于学龄前视力筛查的视标是LEA SYMBOLS和HOTV字母，因为它们在幼儿中的可测试性高。Snellen或Sloan字母、Tumbling E’s、Allen Pictures、Landolt C’s、Lighthouse（房子、苹果、伞）和Kindergarten（帆船图表）测试视标不推荐用于学龄前儿童，因为他们可能太小不认识字母或数字，并且可能由于接触或文化差异而不认识或不熟悉某些图片。选择视力筛查测试时，筛查人员应确保图表具有足够的视标间距、行间具有相等的logMAR级别（例如，20/32行与20/30行），并且每行不超过五个视标。不应使用不带拥挤条的单个、孤立的符号，因为这些会高估视力，尤其是在弱视儿童中。

远视力应单眼评估，测量距离应缩短至5英尺（1.5米）或10英尺（3米），而不是传统的20英尺。此外，筛查人员应确保足够的照明以实现最大对比度且无眩光。为了分别评估每只眼睛，未测试的眼睛应被完全遮盖。根据NCCVEH的专家意见，可接受的方法包括使用无乳胶、一次性粘性眼罩和遮盖眼镜（一种镜架，未测试的眼睛用磨砂或不透明镜片遮盖）。虽然手持遮盖器推荐用于学龄儿童，但不推荐用于学龄前儿童。其他不可接受的遮盖技术包括使用纸巾、纸制遮盖器、纸杯或塑料杯、或用手遮盖未测试的眼睛。每个儿童应使用新的粘性眼罩，所有筛查设备必须在每次使用后消毒。

Tests of near visual acuity

学龄前儿童近视力筛查的主要目的是评估他们看需要近距离聚焦的任务（如看书或进行其他早期教育活动）的能力。近视力下降可能由弱视或未矫正的屈光不正引起。尽管支持强制性近视力筛查的直接证据有限，但研究表明，学龄前儿童中度至高度远视并不总是与远视力下降相关，并且可能被仪器筛查漏掉。然而，一些中度远视的儿童近视力会下降。因此，双眼、临界线近视力筛查可以成为学龄前视力筛查的一个组成部分，包括使用仪器技术的筛查。临界线（特定年龄通过的最小视力线）近视力应在16英寸/40厘米处测量。

Pass/refer criteria for both distance and near visual acuity screening

通过/转诊视力标准因年龄而异，并取决于视力筛查方法、视标数量以及测试是单眼还是双眼。

委员会推荐以下年龄依赖性通过标准：

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  3岁儿童：20/50或更好
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  4岁儿童：20/40或更好
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  5岁及以上儿童：20/32或更好

儿童必须在每级正确识别至少3/4或3/5个视标（取决于使用的测试和每行的视标数量）。如果儿童在远视力筛查测试中显示双眼视力差异达到2行或更多，即使每只眼睛都通过，也应转诊进行全面的眼科检查。

世界卫生组织允许视力筛查员指向视标行供儿童识别，但不能直接指向单个视标。对于可能需要帮助知道识别哪个视标的学龄前儿童，咨询委员会建议筛查员短暂指向视标并立即移开指针。

Stereopsis screening

立体视筛查评估双眼协同感知深度（三维视觉）的能力，并有助于识别潜在的眼位不正，如斜视。患有恒定斜视的儿童通常表现出较差的立体视（深度知觉），即使他们的视力正常，这使得立体视成为学龄前儿童理想的筛查测试。随机点立体图优于轮廓立体测试，因为它们缺乏单眼线索并且可能对视力下降更敏感。学龄前视力筛查的首选测试是微笑儿科立体视评估（PASS）测试2。该测试专为学龄前儿童设计，使用随机点立体图笑脸目标，易于管理，且不需要言语反应。其在3至5岁儿童中的可测试性超过99%，无法完成PASS测试2的儿童患有视力障碍的可能性高出5.75倍。鉴于立体视随着远视度数的增加而下降，该测试也可能识别出使用仪器筛查或视力筛查可能漏掉的中度和高度远视儿童。

Binocular color vision deficiency screening

色觉缺陷检测被认为是全面眼科检查的基石，既用于检测和记录可能与各种眼部病理相关的遗传性色觉缺陷。MEPEDS报告称，色觉缺陷在黑人、亚裔、西班牙裔白人和非西班牙裔白人学龄前男孩中的患病率分别为1.4%、3.1%、2.6%和5.6。在该年龄组的所有种族中，女孩的患病率为0.0%至0.5%。委员会建议，对疑似有色觉缺陷或有相关家族史的儿童进行筛查，并在他们上学过程中提供教育支持和职业选择指导。虽然已有几种测试用于筛查色觉缺陷，但推荐使用Color Vision Testing Made Easy测试，因为它在学龄前儿童中的可测试性高。

Instrument-based screening

屈光不正和眼位不正可以通过使用自动化设备的仪器筛查来评估。这些设备依赖于光折射、波前像差测量、自动验光或双眼视网膜偏振扫描等技术。NCCVEH咨询委员会同意美国儿科学会的建议，推荐对学龄前儿童使用仪器筛查。然而，仍应包括双眼、临界线近视力以评估近视觉功能，因为一些仪器可能会漏掉某些情况——特别是未矫正的远视。筛查人员还应意识到，仪器得出的屈光误差估计值，包括通过/转诊结果，不能转换为视力分数。

所有设备都应是可靠、有效的，并基于经验性临床试验数据，其中设备的结果已与包括单眼视力和睫状肌麻痹验光在内的全面眼科检查进行了比较。由于技术的不断变化、有限的研究证据以及人工智能的整合，本文无法对特定设备提出建议。

RESCREENING RECOMMENDATIONS

在视力筛查中无法测试的儿童被发现患有视力障碍的可能性至少是通过筛查儿童的两倍。如果儿童无法用一种测试模式进行筛查，筛查人员应考虑使用替代模式（如果视力和仪器测试都可用）。根据NCCVEH的专家意见，无法测试的儿童应尽可能在当天重新筛查，但不得迟于初次筛查后2周。不太可能在2周内重新筛查的无法测试儿童，以及未通过视力筛查的儿童，应转诊进行全面的眼科检查。重新筛查的时间窗口已从2015年建议中的“不迟于6个月”改为“不迟于2周”，因为如果儿童需要转诊进行眼科检查，6个月时间太长了。

CLOSING THE GAP BETWEEN REFERRALS AND COMPREHENSIVE EYE EXAMINATIONS

视力筛查虽然是眼保健连续体中有价值的一步，但并不是解决视力障碍的独立方案，除非被转诊的儿童获得适当的眼保健，否则无法减少视力障碍。因此，必须实施包括确诊性眼科检查在内的全面、系统的方法。

为了帮助缩小视力筛查转诊与确诊性眼科检查之间的差距，NCCVEH咨询委员会建议视力和眼健康项目：

1. 1.
   教育家长、照顾者（包括多代同堂家庭中的医疗决策者）、教师和学校管理人员早期发现和治疗对有视力障碍风险或已从视力筛查中转诊的儿童的重要性。以家庭首选语言提供教育材料，涵盖诸如视力障碍的迹象、筛查转诊后需要进行全面眼科检查、以及未矫正视力障碍对学业表现的影响等主题。
2. 2.
   理解并解决社会经济因素对医疗保健获取和利用的影响（例如缺乏交通工具、无法请假），这些因素可能影响家庭成员进行确诊性眼科检查的随访能力。
3. 3.
   建立并维护系统的转诊随访流程，以识别和解决家庭完成眼科检查的障碍。建立并实施数据收集系统，以闭环管理从眼科检查转诊到接收检查结果的过程。该监测系统应包括从筛查到眼科检查的反馈循环，并将眼科检查结果提供给关键利益相关者，包括但不限于家长、监护人、教师和儿科初级保健提供者。数据收集系统还可以帮助视力筛查项目识别优势、劣势和改进领域。
4. 4.
   最后，视力筛查人员应参加标准化的培训项目。至少，基于能力的培训应包括关于筛查设备使用的理论知识和实践技能、识别可能的视力问题迹象、记录结果以及管理随访眼保健的转诊。

UPDATED VISION SCREENING RECOMMENDATIONS FOR PRE-SCHOOL-AGE CHILDREN IN THE UNITED STATES

NCCVEH咨询委员会为美国学龄前儿童提出以下更新的视力筛查建议，这些建议得到研究证据、专家意见和最佳临床实践的支持。

1. 1.
   根据委员会专家意见，3至<6岁的儿童应每年进行筛查，以识别需要随访眼保健的儿童。这与美国儿科学会的建议一致。
2. 2.
   视力筛查项目应包括以下评估：观察；单眼全阈值或临界线远视力测试；双眼临界线近视力测试；以及立体视筛查。仪器测试可替代远视力