远外侧入路及其变式：通往脑干腹侧区域的关键手术技术与视频解析

《Operative Neurosurgery》：The Far-Lateral Approach and Its Variants: Technical Nuances and Video Illustration

本文系统阐述了远外侧开颅术（far-lateral craniotomy）及其改良术式的技术细节与应用价值。该术式通过结合枕下开颅与C1半椎板切除术，为颅颈交界区腹侧及腹外侧病变（如椎基底动脉瘤、脑膜瘤等）提供了安全手术通道。文章重点剖析了手术体位、解剖标志识别（如椎动脉V3段、枕髁、舌下神经管）、髁部钻孔范围对枕颈稳定性（OC fusion）的影响等关键技术要点，并配有4K视频与解剖图示，是神经外科医师掌握此高难度入路的优质教学资源。

　　

远外侧开颅术是一种经典的颅底手术入路，最初由Heros于1986年提出，旨在处理椎基底动脉交界区的血管性病变。该术式通过结合枕下开颅与C1半椎板切除术，为颅颈交界区腹侧和腹外侧区域的各种病变提供了理想的手术通道。随着手术技术的不断发展，远外侧入路衍生出多种改良术式，包括经髁入路、髁上入路和髁旁入路等，以适应不同病变的暴露需求。

远外侧入路的优缺点

远外侧入路的主要优势在于能够直接抵达脑干和上颈髓的腹侧及腹外侧区域，避免了对神经血管结构的过度牵拉。对于后颅窝腹侧病变，尤其是椎动脉（VA）和后下小脑动脉（PICA）动脉瘤等血管病变，该入路提供了良好的视野和操作空间。相比之下，前入路（如经口或经鼻内镜入路）虽能处理中线区域病变，但存在手术深度大、脑脊液漏和感染风险高等问题。

然而，远外侧入路也存在一定局限性。髁部钻孔是扩大暴露范围的关键步骤，但过度钻孔可能导致枕颈不稳。传统观点认为，若髁部钻孔超过50%（以舌下神经管为界），则需行枕颈融合术（OC fusion）。但近年研究发现，舌下神经管并非髁部的可靠中点，钻孔超过髁部后三分之一即可能影响生物力学稳定性。此外，术中对椎动脉V3段的处理需格外谨慎，该段动脉可能存在异常（如桥状骨化、PICA硬膜外起源等），增加手术难度和风险。

技术要点

患者体位可选择侧卧位、四分之三俯卧位或坐位，作者推荐侧卧位。头部固定于三钉头架，向对侧旋转并使乳突处于最高点，同时轻微屈曲并上提头部，以充分暴露枕下区。术中需进行神经电生理监测，包括下组颅神经、运动诱发电位和体感诱发电位。

皮肤切口可采用倒曲棍球棒形或懒“S”形。切开后沿骨膜下剥离肌皮瓣，显露枕下区和C1椎板。在C1侧块上进行骨膜下钝性分离，直至在椎动脉沟内识别椎动脉V3段。椎动脉周围的静脉丛出血可通过明胶海绵压迫控制，避免过度使用双极电凝以免损伤血管。

骨窗形成包括枕下开颅（或颅骨切除术）和C1半椎板切除术。骨窗应向外侧延伸至乙状窦后缘，向内侧至中线。标准远外侧入路保留枕髁，若需进一步暴露，可进行髁部钻孔。舌下神经管位于髁部中上部，内含舌下神经、咽升动脉脑膜支和静脉丛，钻孔时需注意保护。髁上入路通过磨除颈静脉结节可获得更广泛的脑干腹外侧暴露，但增加下组颅神经损伤风险。髁旁入路则通过磨除颈静脉突暴露颈静脉孔后缘。

硬膜呈曲线形切开，起自后颅窝，向外侧延伸至乙状窦，向下至C1水平。硬膜切开时需特别注意避免损伤可能从VA硬膜穿出点附近发出的PICA。打开硬膜后，切开小脑延髓池蛛网膜，轻轻抬起小脑扁桃体，即可暴露延髓外侧池，显露出VA-PICA交界区、PICA近端及下组颅神经。

技术陷阱

患者体位摆放不当可能导致颅颈交界区暴露不充分或静脉丛淤血。肌肉应整体分离而非分层解剖，以减少脑脊液漏和皮瓣血供受损风险。术前影像评估至关重要，需明确椎动脉优势性、PICA起源位置及骨骼异常（如C1后弓闭合不全、寰枕融合、桥状骨化等）。髁部钻孔范围需严格控制，后三分之一髁部切除通常已足够，过度钻孔可能需行枕颈融合。此外，水密缝合硬膜、使用硬膜补片、留置腰椎引流管等措施有助于降低术后脑脊液漏风险。

结论

远外侧开颅术是处理颅颈交界区腹外侧病变的重要手术入路。标准术式可为多数病变提供充分暴露，必要时可通过髁部及颅底钻孔进一步扩大手术通道。熟练掌握该入路的解剖细节和技术要点，对于安全、有效地实施手术具有关键意义。