Ras相关自身免疫性白细胞增殖紊乱（RALD）高龄患者并发弥漫大B细胞淋巴瘤及新型RHOH::PD-L2融合的发现

《Annals of Hematology》：Diffuse Large B-cell lymphoma in a Ras-Associated Autoimmune Leukoproliferative Disorder (RALD)

本刊推荐：为解决RALD疾病恶性转化机制不明的问题，研究人员开展高龄RALD患者继发DLBCL的基因组学研究，发现新型RHOH::PD-L2融合可通过免疫逃逸机制促进肿瘤发生，为RALD相关淋巴瘤的免疫治疗提供新靶点。

　　

在血液肿瘤研究领域，RAS基因家族作为人类癌症中最常发生突变的基因群之一，其突变导致的信号通路异常一直是肿瘤治疗的重要靶点。其中KRAS G12C突变已可通过Sotorasib等特异性抑制剂进行靶向治疗，为众多癌症患者带来希望。然而，与RAS基因突变相关的罕见疾病——Ras相关自身免疫性白细胞增殖紊乱（RALD），却因其临床表现的复杂性和诊断标准的模糊性，至今仍存在诸多未解之谜。

RALD是一种以体细胞RAS基因突变和MAPK信号通路过度激活为特征的罕见疾病，通常好发于儿童患者，且多数情况下被认为是一种良性病变。这种疾病的主要特点包括自身免疫表现和异常的白细胞增殖，但其临床表现与幼年型粒单核细胞白血病（JMML）和慢性粒单核细胞白血病（CMML）存在显著重叠，使得准确诊断变得异常困难。更令人担忧的是，虽然RALD通常被认为是良性疾病，但近年来已有少数病例报告显示其可能向恶性血液肿瘤转化，这为临床诊疗工作敲响了警钟。

在此背景下，研究人员报道了一例极具特殊性的临床病例——一位76岁高龄的RALD患者并发弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。这不仅是有记录以来年龄最大的RALD病例，更是全球首例RALD转化为DLBCL的报道，同时还是第四例RALD相关恶性肿瘤的病例。这一罕见病例的发现，为深入理解RALD的疾病进程和恶性转化机制提供了宝贵的研究契机。

研究人员通过多学科协作的研究策略，综合运用了多种先进的实验技术方法。在样本来源方面，研究团队收集了患者的舌部肿瘤组织、外周血和骨髓样本。关键技术包括组织病理学的苏木精-伊红（H&E）染色和免疫组织化学分析，用于明确DLBCL的病理诊断和分型；荧光原位杂交（FISH）技术检测IGH::BCL2重排；靶向DNA二代测序（NGS）对78个淋巴瘤相关基因进行突变分析；靶向RNA NGS鉴定基因融合事件；RT-PCR和Sanger测序验证融合基因；流式细胞术分析外周血和骨髓中免疫细胞的表型特征；细胞遗传学分析检测染色体核型。

临床特征与诊断

患者为76岁女性，因舌根部肿块就诊。喉镜检查发现右侧舌根部肿瘤延伸至咽侧壁，表面覆盖白色假膜。PET/CT影像显示口咽右侧结节、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结、骨髓18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高以及肝脏肿大。舌部肿瘤活检的H&E染色显示非典型大淋巴细胞，免疫组化显示CD20、CD79a、BCL6、BCL2、MUM1阳性，Ki67增殖指数达80%，符合DLBCL非生发中心亚型的诊断标准。

基因组学特征

靶向DNA NGS检测发现多个基因突变，包括KRAS c.35G>A p.G12D（突变等位基因频率26.9%）、CD79B c.550-2 A>T（9.3%）、CD79B p.M190L（8.8%）、ETV6 p.D155N（10.9%）、INO80 p.W347x（10.7%）、PRDM1 c.291+1G>T（13.3%）、RET p.S507Hfs*131（8.8%）、ZFHX4 p.E2157K（10.5%）以及多个BCL2突变。值得注意的是，KRAS突变的VAF值显著高于其他B细胞淋巴瘤相关突变，提示并非所有KRAS突变细胞都是淋巴瘤细胞。FISH检测证实了IGH::BCL2重排的存在。

新型融合基因的发现

通过靶向RNA NGS，研究团队意外发现了一个前所未有的基因融合——RHOH::PDCD1LG2（PD-L2）。该融合的断点位于两个基因的内含子1区域，导致启动子交换但不影响编码序列。RT-PCR和Sanger测序进一步验证了这一融合转录本的存在。RHOH编码RhoH蛋白，是RAS GTP酶超家族成员，在癌症发展中发挥重要作用。PD-L2则是免疫检查点分子，与PD-1结合后可抑制T细胞功能，帮助肿瘤细胞实现免疫逃逸。

RALD的确认

尽管DLBCL经利妥昔单抗和泼尼松联合治疗后达到完全缓解，但患者持续存在单核细胞增多症。外周血流式细胞术显示单核细胞占70.56%，其中CD14⁺/CD16⁺单核细胞比例高达41.15%，粒细胞中CD14⁺表达比例达73.05%，这些表现与RALD的特征性免疫表型相符。骨髓活检显示增生极度活跃（细胞密度>90%），粒系和巨核系增生明显，单核细胞增多，伴有2级骨髓纤维化。骨髓和外周血的DNA-NGS检测均仅发现KRAS c.35G>A p.G12D突变（VAF 27.7%），未检测到其他淋巴瘤相关异常。结合患者12年前的免疫性血小板减少症（ITP）和脾切除病史，以及低补体血症（C3：405 mg/L，C4：43 mg/L）和C反应蛋白升高（43.40 g/L）等实验室指标，最终确诊为RALD。

克隆进化模型

基于基因组学数据，研究人员提出了一个克隆进化模型来解释疾病的发展过程。最初的KRAS突变可能发生在具有双向分化潜能的造血干细胞（HSC）中，这一突变作为"第一次打击"事件，导致了RALD的临床表现。随后，在淋巴系祖细胞中积累的额外遗传学改变（如IGH::BCL2重排、RHOH::PD-L2融合等）共同促使了DLBCL的发生。这一模型很好地解释了为什么KRAS突变的VAF值远高于其他淋巴瘤特异性突变，也揭示了RALD与继发淋巴瘤之间的生物学联系。

鉴别诊断的重要性

研究特别强调了RALD与JMML和CMML的鉴别诊断要点。虽然这三种疾病都可能出现RAS通路基因突变和单核细胞增多，但它们在临床进程和治疗策略上存在显著差异。JMML和CMML是典型的进行性骨髓肿瘤，通常需要骨髓移植或化疗干预；而RALD则通常被认为是良性病变，以支持治疗为主。免疫表型分析是重要的鉴别工具：JMML和CMML的单核细胞主要为CD14⁺/CD16^-亚群（>94%），而RALD则特征性地表现为CD14⁺/CD16⁺单核细胞比例增高（13-34%）。

研究结论与讨论部分指出，本研究首次报道了RALD向DLBCL的恶性转化，并发现了一个新型的RHOH::PD-L2融合基因。这一发现具有多重重要意义：首先，它扩展了我们对RALD疾病谱系的认识，提示临床医生需要对RALD患者进行长期密切监测，警惕恶性转化的可能性；其次，RHOH::PD-L2融合的发现为理解淋巴瘤的免疫逃逸机制提供了新的视角，PD-L2的异常表达可能通过PD-1/PD-L信号轴帮助肿瘤细胞逃避免疫监视；最后，这一发现也为相关淋巴瘤的免疫治疗提供了潜在靶点，抗PD-1/PD-L1抗体可能对携带类似遗传学改变的肿瘤患者具有治疗价值。

值得注意的是，这是RHOH基因的第三个融合伴侣报道，此前已有RHOH::BCL6融合在非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤中报道，以及RHOH::IGH融合在绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤中报道。PD-L2作为新的融合伙伴，进一步丰富了RHOH在淋巴瘤发生中的作用机制。同时，这也是第四例RALD相关恶性肿瘤的报道，提示RAS通路异常在淋巴瘤发生中可能扮演着比以往认知更为重要的角色。

遗憾的是，患者在DLBCL缓解后接受阿扎胞苷治疗期间感染COVID-19不幸去世，未能进一步观察疾病的长期演变和验证相关治疗策略的效果。然而，这一珍贵病例为医学界提供了宝贵的临床经验和科研线索，将推动更多关于RALD恶性转化机制和治疗策略的研究开展。

综上所述，本研究通过详实的临床资料和深入的分子生物学分析，揭示了一个罕见但极具启发性的临床病例，不仅丰富了我们对RALD疾病本质的认识，也为相关淋巴瘤的发病机制研究和治疗策略开发提供了新的方向。未来需要更多的功能学研究来验证RHOH::PD-L2融合在淋巴瘤发生发展中的具体作用机制，以及探索针对这一新靶点的治疗可能性。