超声引导下不同容量收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果的优化：一项前瞻性临床研究

本研究针对全膝关节置换术(TKA)后镇痛方案中收肌管阻滞(ACB)的最佳局部麻醉药容量尚未标准化的问题，通过前瞻性随机对照试验比较20 ml、30 ml、40 ml三种容量ACB的效果。结果显示，30 ml容量在提供有效镇痛（显著降低动态NRS评分及阿片类药物消耗）的同时，避免了40 ml组早期运动阻滞（改良Bromage评分升高）的风险，为TKA术后平衡镇痛与运动功能保留提供了关键循证依据。

　　

随着人口老龄化加剧和关节退行性病变增多，全膝关节置换术(TKA)已成为治疗终末期膝关节炎的常见手术。然而，术后剧烈疼痛不仅延缓患者康复进程，还可能增加深静脉血栓等并发症风险。传统镇痛方法如硬膜外镇痛或静脉阿片类药物因运动功能抑制、恶心呕吐等副作用受限。收肌管阻滞(ACB)作为一种感觉神经选择性阻滞技术，因其对股四头肌肌力影响小，被PROSPECT（术后疼痛管理指南）推荐为TKA多模式镇痛的核心方案。但ACB的理想局部麻醉药容量仍存争议：过小容量可能导致镇痛不足，过大容量则可能向近端扩散至股三角，引发运动阻滞。

为明确ACB的最佳容量，土耳其健康科学大学布尔萨城医院麻醉科的Ekinci团队在《BMC Anesthesiology》发表了一项前瞻性随机对照研究。该研究纳入90例接受脊髓麻醉下TKA的患者，随机分配至20 ml、30 ml、40 ml三组ACB容量组，均使用0.25%布比卡因。术后48小时内评估静息/运动状态数字评分量表(NRS)、阿片类药物（曲马多PCA）消耗量、改良Bromage评分（运动功能）及不良反应。

研究采用超声引导ACB技术，由经验丰富的麻醉医师在收肌管中点注射生理盐水确认位置后给予相应容量局麻药。术后疼痛管理标准化，所有患者术前30分钟静脉注射曲马多（0.5 mg/kg）和替诺昔康（20 mg），术后每12小时追加替诺昔康20 mg，并连接PCA泵（曲马多5 mg/ml，单次剂量10 mg，锁定时间20分钟）。若NRS≥4，则静脉注射哌替啶（0.5 mg/kg）救援。

静态与动态NRS评分

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  静态NRS：除第8小时外，其余时间点三组差异均显著（p<0.05）。40 ml组在4、8、16、24小时评分显著低于20 ml组；30 ml组在16小时评分低于20 ml组，但24小时评分高于40 ml组。
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  动态NRS：所有时间点三组差异显著（p<0.05）。20 ml组评分始终高于30 ml与40 ml组；30 ml组在4、16、24小时评分高于40 ml组，提示40 ml对活动性疼痛控制更优。

运动功能与阿片消耗

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  运动阻滞（改良Bromage评分）：术后4与8小时，40 ml组运动阻滞发生率显著高于20 ml与30 ml组（p<0.05），而20 ml与30 ml组无差异。
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  阿片类药物消耗：40 ml组16小时内曲马多用量及救援镇痛需求显著低于20 ml组，但与30 ml组无统计学差异。总阿片消耗量排序为20 ml>30 ml≈40 ml。

不良反应

呕吐发生率在20 ml组显著高于其他两组（p<0.05），可能与该组阿片用量较高有关；恶心与瘙痒发生率无组间差异。

本研究结论表明，30 ml容量ACB在TKA术后实现了镇痛效果与运动功能保留的最佳平衡：其镇痛效能与40 ml相当，但避免了早期运动阻滞风险；相较于20 ml，显著减少阿片依赖及相关副作用。这一发现为ACB临床标准化提供了关键剂量学依据，尤其适用于强调快速康复的TKA患者。未来需通过多中心大样本研究进一步验证容量对神经扩散范围的影响，尤其是ACB与后侧膝关节浸润阻滞(IPACK)的协同机制。

（注：文中PROSPECT为Procedure Specific Postoperative Pain Management缩写；NRS为Numeric Rating Scale；PCA为Patient-Controlled Analgesia；IPACK为Infiltration between the Popliteal Artery and the Capsule of the posterior Knee）