临床药师主导的用药审查对ICU脓毒症患者药物相关问题的影响：一项非随机对照研究

《BMC Health Services Research》：Clinical pharmacist-led medication review in patients with sepsis and septic shock in the intensive care unit: a non-randomized controlled study

本研究针对ICU脓毒症患者因多重用药和药代动力学改变导致的药物相关问题（DRPs）高发风险，通过临床药师主导的用药审查服务，系统分类并评估DRPs的临床意义。结果显示，干预期间DRPs总数减少63.3%（p<0.001），临床重大DRPs减少84.8%（p=0.008），且药师建议采纳率达97.2%。该研究为ICU药学服务模式的优化提供了实证依据，对提升脓毒症患者用药安全具有重要实践价值。

　　

脓毒症作为一种危及生命的器官功能障碍，其全球发病率逐年攀升，尤其在重症监护室（ICU）中，患者死亡率可高达40%-70%。脓毒症管理的复杂性源于感染控制、器官功能支持及并发症防治等多重需求，常导致患者同时使用多种药物（即多重用药）。加之脓毒症本身引起的药代动力学改变（如肝肾功能波动），患者面临极高的药物相关问题（Drug-Related Problems, DRPs）风险。DRPs被定义为干扰或潜在干扰预期健康结局的药物治疗相关事件，包括疗效不足、药物不良事件、不必要的药物治疗等。尽管既往研究已关注ICU中的DRPs，但如何结合标准化分类系统（如PCNE V9.1）与临床意义评估，针对性降低脓毒症患者DRPs，仍是当前研究的空白点。

为解决这一问题，Müzeyyen Aksoy等人在《BMC Health Services Research》发表了一项前瞻性非随机对照研究，旨在评估临床药师主导的用药审查对ICU脓毒症患者DRPs的影响。研究于2023年10月至2024年5月在土耳其伊斯坦布尔一家三级教学医院的8张床位内科ICU开展，共纳入60例脓毒症或脓毒性休克（依据Sepsis-3标准诊断）患者，分为4个月观察期（OP）和4个月干预期（IP）。在OP阶段，临床药师仅参与日常查房并记录DRPs；进入IP后，药师除继续每日查房外，还通过专题讲座（针对医师团队每月更新、护士团队一次性培训）和宣传海报等形式，提升团队对常见DRPs的认知，并主动提供用药优化建议。DRPs采用PCNE V9.1系统分类，并与ICU主任医师共同评估其临床意义（分为重大、中度、轻微三级）。

研究通过患者 demographics、疾病严重程度评分（APACHE II、SOFA）、治疗参数等基线数据收集，结合每日药物清单审查及专业数据库（如UpToDate、Micromedex）支持，对DRPs进行定量与定性分析。关键方法包括：PCNE V9.1问题类型与原因分类、临床意义共识评估、药物-药物相互作用（D/X级）筛查、以及多变量Poisson回归分析DRPs的独立预测因素。

研究结果

患者特征与DRPs发生率

两组患者在年龄、性别、疾病严重程度（APACHE II、SOFA评分）及支持治疗（如机械通气、连续性肾脏替代治疗CRRT）方面无显著差异。IP组患者入院时药物数量显著低于OP组（中位数10.0 vs. 13.5, p<0.001），且出院时药物负担也显著减轻（平均11.30 vs. 14.83, p=0.005）。共识别354例DRPs（平均5.9例/患者），其中OP期DRPs发生率为8.6例/患者，IP期降至3.2例/患者（p<0.001）。

DRPs分类与临床意义

按PCNE问题类型分析，DRPs主要集中于“药物不良事件（可能发生）”（50.1%）和“药物治疗效果不佳”（30.8%）。原因分类中，“其他原因”（25.7%，如药物输注浓度、速率不当）和“药物选择不当”（24.3%）最为常见。IP期间，所有类型DRPs均显著减少，其中“治疗效果不佳”问题下降幅度最大（p<0.001）。临床意义评估显示，IP期重大DRPs减少84.8%（p=0.008），中度DRPs也显著降低（p<0.001），而轻微DRPs占比相对上升，表明干预更有效遏制了高风险问题。

药师干预与团队接受度

IP期共提出72项DRPs相关建议，采纳率高达97.2%。干预措施包括调整药物品种（22.2%）、剂量优化（26.4%）、停药（16.7%）等。此外，药师在药物新增或调整时协同团队完成191次干预，其中56%涉及剂量调整，32.4%关注给药途径优化。

DRPs的独立预测因素

多变量回归分析确认，临床药师干预是DRPs减少的独立保护因素（aOR=0.37, p<0.001）。同时，入院药物数量（aOR=1.15, p=0.008）、ICU住院天数（aOR=1.08, p=0.012）及高APACHE II评分（aOR=1.04, p=0.043）与DRPs发生风险正相关。机械通气与DRPs的关联在多变量调整后不再显著（p=0.102）。

讨论与结论

本研究首次在土耳其ICU脓毒症人群中同步应用PCNE V9.1分类与临床意义评估，证实临床药师通过整合日常查房、教育培训和个体化建议，可显著降低DRPs发生率，尤其是临床重大问题的减少凸显了药学服务的核心价值。高采纳率（97.2%）反映了ICU团队对药师专业性的认可，也提示此类干预在类似医疗环境中的可行性。值得注意的是，抗菌药物（占DRPs的39.0%）相关问题的突出地位，强调了脓毒症患者抗菌方案优化的重要性。研究局限性包括单中心设计、样本量有限及非随机分组，未来需多中心随机试验验证结论的普适性。

综上，该研究为ICU脓毒症患者的药学服务提供了实践范式，通过结构化用药审查与多学科协作，有效提升用药安全，对全球范围内ICU药学服务模式的推广具有借鉴意义。