综述：肥胖管理：对避孕咨询和生殖健康的影响

本综述深入探讨了肥胖治疗（包括减重手术和抗肥胖药物AOMs）与生殖健康的交叉领域，重点分析了其对避孕选择有效性（如口服避孕药与吸收不良手术的相互作用）和妊娠时机（如术后12-18个月避孕期）的影响，为临床医生对育龄女性（BMI≥30 kg/m2或≥27 kg/m2伴合并症）进行个体化咨询提供了关键依据。

　　

引言

肥胖（体重指数BMI≥30 kg/m²）在美国育龄女性（18-44岁）中的患病率高达34%，对生殖健康构成严重威胁。肥胖与排卵功能障碍、妊娠丢失风险增加相关，并可能导致不良妊娠结局，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产和剖宫产。母体肥胖还带来胎儿风险，包括生长异常、死产、神经管缺陷和心脏异常。孕前减重可以改善生殖健康结局和妊娠结果。尽管生活方式干预是基础，但对于持续减重往往不足。抗肥胖药物（AOMs）和减重手术能带来显著且持续的体重减轻（AOMs可达5.6-20.9%，手术可达25-30%）。随着AOMs处方量和减重手术数量的急剧上升，理解这些治疗对生殖健康的影响至关重要。

减重手术

减重手术适用于BMI≥40 kg/m²或≥35 kg/m²伴有严重合并症的患者。最常见的手术方式是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB，一种吸收不良性手术）和袖状胃切除术（SG，一种限制性手术）。这些手术的深远代谢效应主要通过复杂的神经-肠内分泌机制介导。

避孕影响

根据2024年美国避孕使用医学资格标准（USMEC），对于有吸收不良性减重手术（如RYGB）史的患者，复方口服避孕药（包括复方和单纯孕激素药丸）被归类为类别3，即“理论或已证实的风险通常超过优势”。这些手术通过缩短功能性小肠长度减少营养吸收，可能降低避孕药效，术后并发症如慢性腹泻和呕吐可能进一步影响药效。值得注意的是，其他吸收不良术式如单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）和单吻合口胃旁路术（OAGB）正逐渐流行。对于仅有限制性手术史（如垂直束带胃成形术、可调节胃束带术或SG）的患者，口服避孕药的使用被归类为类别1，即使用无限制。

所有其他避孕方法，包括植入剂、注射剂、贴剂、环和宫内节育器（IUDs），对于有吸收不良或限制性手术史的患者均被归类为类别1。接受吸收不良性减重手术的育龄女性患者，必须接受关于术后口服避孕药有效性可能降低的适当咨询，并在避孕时被建议使用其他方法。

妊娠影响

美国代谢与减重外科学会（ASMBS）和美国妇产科医师学会（ACOG）建议患者在减重手术后12-18个月内避免妊娠。USMEC指出，减重手术后两年内妊娠会增加不良健康事件的风险。这些建议源于担心在术后体重下降最显著、可能发生营养缺乏的时期妊娠，会使胎儿面临生长受限或畸形的风险。此外，此时妊娠也会限制患者达到最佳减重效果。鉴于术后过早妊娠的潜在危险，进行关于妊娠和避孕的适当咨询显得尤为重要。

实践中的生殖健康影响

纵向评估减重手术（LABS-2）研究显示，近一半（48.6%）的18-44岁女性参与者表示术后不会尝试怀孕，但30.3%的人认为未来妊娠对她们很重要。在希望未来怀孕的组别中，32.8%计划在术后24个月内受孕，这正处于推荐的等待期内，突显了术前咨询的差距。术后第一年，41.5%的18-44岁女性报告在非备孕状态下有无保护性行为。在接受RYGB且不想怀孕的个体中，21.1%报告使用复方口服避孕药，尽管存在吸收不良可能影响避孕效果的担忧。另一项回顾性队列研究发现，仅略过半数的患者（54%）在术后18个月内有避孕使用记录，其中7%无避孕记录的患者在18个月内怀孕。这些发现表明，有相当大比例的患者在推荐的术后等待期内未使用避孕措施。

另一个考虑因素是减重手术患者术后具有中度静脉血栓栓塞（VTE）风险。ASMBS建议在围手术期停用含雌激素的避孕药，并立即改用其他避孕方式。然而，ACOG的临床指南指出，如果患者预计术后能够下床活动，则无需在术前停用复方激素避孕药。这种差异反映了对相对风险与绝对风险的考量，因为对于其他方面健康、能活动的患者，VTE的绝对风险增加仍然非常低，因此ACOG支持继续使用。

抗肥胖药物（AOMs）

AOMs适用于BMI≥30 kg/m²或≥27 kg/m²伴有体重相关合并症的成年人。尽管其减重前景广阔，但关于其与避孕药可能存在的药物相互作用或对妊娠影响的信息有限。

较早一代的AOMs包括奥利司他、芬特明、芬特明-托吡酯缓释剂（Phen-top ER）、纳曲酮-安非他酮缓释剂（SR）和利拉鲁肽。奥利司他通过抑制胃和胰腺脂肪酶减少肠道脂肪吸收。纳曲酮-安非他酮SR由阿片受体拮抗剂和多巴胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂组成，调节饱腹感和奖赏系统。Phen-top ER由拟交感神经胺类厌食剂和抗癫痫药物组成，通过影响中枢神经系统的去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸（GABA）活性来增加饱腹感。

新一代高效AOMs包括司美格鲁肽和替尔泊肽。司美格鲁肽和利拉鲁肽是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可延迟胃排空、增加胰腺胰岛素分泌、减少胰高血糖素分泌并降低能量消耗。替尔泊肽是GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体的双重激动剂，与司美格鲁肽相比具有更优的疗效和改善的副作用 profile。

避孕影响

现有小规模研究表明，AOMs不太可能以增加妊娠风险的方式与口服避孕药发生相互作用。

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  奥利司他：其处方信息报告对口服避孕药的药代动力学或药效学无影响。
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  Phen-top ER：可能会因激素暴露改变而增加突破性出血，但不会增加妊娠风险。建议出现突破性出血的患者继续服用避孕药并咨询临床医生。
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  纳曲酮-安非他酮SR：其处方信息未将口服避孕药列为具有临床显著相互作用的药物。
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  GLP-1受体激动剂：小型研究和药代动力学数据表明，GLP-1受体激动剂不影响口服避孕药的生物利用度。一项系统评价得出结论，服用GLP-1激动剂（包括利拉鲁肽和司美格鲁肽）时，复方口服避孕药的生物利用度没有变化。
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  GIP/GLP-1受体激动剂：建议使用联合GIP/GLP-1激动剂的个体在开始用药或调整剂量后的4周内增加屏障避孕法。这是因为延迟胃排空可能降低口服避孕药的效果，这种效应在首次给药后最大，随后随时间减弱。
  重要的是，恶心和呕吐是AOMs常见的副作用，尤其在开始使用时，这可能影响口服避孕药的效果。对于出现这些症状的患者，建议使用备用或替代避孕方法。

妊娠影响

由于在孕妇中安全性数据有限以及 intentional 妊娠期减重的潜在危害，AOMs在妊娠期禁忌使用。ACOG建议不鼓励妊娠期减重。

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  奥利司他：动物研究未显示胚胎毒性或致畸性，但由于缺乏在孕妇中证明安全性的对照研究，其处方信息建议妊娠期不要使用。服用奥利司他期间维生素和微量营养素吸收不良的风险对母婴均构成潜在风险。
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  Phen-top ER：托吡酯已知会增加唇腭裂和小于胎龄儿（SGA）的风险，在妊娠期严格禁忌。指南建议在开始托吡酯前进行妊娠试验阴性，之后每月进行妊娠试验。还建议患者在整个治疗期间使用有效避孕。
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  纳曲酮-安非他酮SR：数据并未一致显示其增加畸形或心血管问题的风险，但由于妊娠期减重的潜在风险和剩余的不确定性，制造商建议在妊娠期停用纳曲酮-安非他酮SR。可能需要精神科会诊以讨论继续安非他酮治疗的风险与获益。
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  GLP-1受体激动剂：动物研究表明司美格鲁肽和利拉鲁肽可能存在胎儿危害。司美格鲁肽2.4 mg（用于肥胖）的处方信息指出其可能具有致畸性，孕妇应停药。由于其半衰期长，应在计划怀孕前至少停药2个月。利拉鲁肽3 mg的处方信息也指出应在妊娠期停药。虽然无具体指导，但其半衰期短于司美格鲁肽。
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  GIP/GLP-1受体激动剂：替尔泊肽的动物数据表明存在潜在危害。其用于肥胖的处方信息指出其可能具有致畸性，孕妇应停药。也应在计划怀孕前至少停药2个月。

结论

肥胖治疗与生殖健康的交叉领域既为改善孕产妇健康结局带来希望，也为育龄女性的妊娠时机和避孕咨询带来了细致入微的挑战。肥胖治疗需要个体化的避孕咨询和谨慎的妊娠时机规划以降低风险。特别是在减重手术后，缺乏适当的避孕措施可能导致意外妊娠。根据当前指南，接受减重手术的患者应被建议在术后12-18个月内避免怀孕，并应获得适当的避孕指导。接受吸收不良性手术的患者尤其应接受关于口服避孕药替代方案的咨询。尽管AOMs有效，但关于其妊娠安全性的研究有限，突显了进行全面避孕指导和认识潜在药物相互作用的重要性。妇产科临床医生需知，对于服用口服避孕药和替尔泊肽的患者，在开始使用AOM或调整剂量后的4周内应建议增加避孕措施。他们还应建议服用司美格鲁肽或替尔泊肽的患者在尝试怀孕前2个月停药。针对育龄女性的肥胖治疗进行上市后监测和重点研究，对于优化安全性、弥补知识差距和支持生殖健康目标至关重要。