公共健康保险对秘鲁医疗服务的利用效应：基于断点回归设计的因果证据

《Discover Public Health》：Effects of access to health insurance on healthcare utilization in Peru

本研究针对发展中国家医疗保险覆盖不足的问题，采用回归断点设计(RD)分析了秘鲁综合健康保险(SIS)对医疗服务利用的影响。研究发现SIS显著提高了参保者的医疗服务利用率，特别是医生就诊和药物提供等基础医疗服务，且效果在低教育程度人群和老年人中更为明显。该研究为完善公共健康保险政策、减少健康不平等提供了重要实证依据。

　　

在发展中国家迈向中等收入国家的进程中，获得高质量、可负担的医疗服务成为每个人的基本诉求。然而，与发达国家相比，发展中国家在扩大健康保险覆盖方面面临更多挑战，包括资源有限、医疗基础设施不足以及医疗专业人员短缺等问题。在秘鲁这样的国家，相当一部分人口因经济限制无法获得基本医疗服务，这主要是因为大多数医疗系统并非完全由政府资助，患者通常需要自付医疗费用。

秘鲁政府为改善医疗可及性和健康结果，特别是针对弱势和低收入人群，实施了多项计划和政策。其中，"综合健康保险"(Seguro Integral de Salud, SIS)作为一项重要的公共医疗保险计划，旨在为没有健康保险的贫困脆弱人群提供医疗服务 access。该计划的资格基于社会经济水平指数(INSE)，这是一个通过评估收入水平、基本服务可及性、教育、住房特征和就业状况等多项标准来识别贫困家庭的数据库。

Espinoza Zavaleta和Kim在《Discover Public Health》上发表的研究，采用回归断点设计(Regression Discontinuity Design, RD)这一准实验方法，分析了SIS对医疗服务利用的影响。该方法利用INSE指数在特定阈值处的断点，比较阈值上下个体的医疗服务利用情况，从而得出SIS覆盖的因果效应。研究使用2020年秘鲁全国家庭调查(ENAHO)数据，该数据覆盖秘鲁所有24个省，包含医疗服务利用、保险状况、人口统计和家庭特征等信息。

研究的主要技术方法包括：利用RD设计分析SIS资格对医疗服务利用的因果效应；使用三角核(triangular kernel)进行非参数局部线性回归；采用均方误差(MSE)最优带宽选择；进行密度检验和协变量平衡检验验证RD设计的有效性；通过子样本分析考察异质性效应。

3 结果

医疗服务利用的整体提升

研究发现，拥有公共健康保险的人更频繁地使用医疗服务，这主要得益于更广泛的基础医疗服务的利用。与没有保险的人相比，有SIS保险的人使用任何医疗服务的可能性高出约3个百分点，这一结果具有统计学显著性。具体到各类医疗服务，医生就诊和药物提供的使用率显著增加，增幅约为3个百分点；而医疗分析、住院和手术等专业医疗服务虽然也呈现正相关，但未达到统计显著性。

图示结果直观展示了医疗服务利用与INSE指数之间的关系，在SIS资格阈值处可以观察到明显的断点，特别是在任何医疗服务使用、医生就诊和药物提供等方面。

异质性效应分析

研究还发现SIS的影响在不同人群中存在显著差异。在年龄方面，65岁及以上老年人群的保险效应更强，医疗服务利用增加主要体现为药物提供的增加。在教育程度方面，低教育水平人群从SIS中获益更大，其任何医疗服务使用可能性增加6.4个百分点，几乎是基准结果的两倍。在地域方面，SIS对医疗服务利用的影响仅在 urban areas 统计显著， rural areas 则不明显。

稳健性检验

为验证结果的可靠性，研究者进行了两项额外的估计：一是通过纳入家庭标识符控制家庭内聚类效应；二是改变带宽进行敏感性分析。这些稳健性检验的结果与主要发现一致，增强了研究结论的可信度。

4 讨论

基础医疗服务的优先提升

研究发现公共健康保险增加了参保者的医疗服务利用，且这种增加主要体现为基础医疗服务（如医生就诊和药物提供）的扩大，而非住院或手术等专业服务。这一结果与先前关于SIS的研究基本一致。从个体健康维护的角度看，基础医疗在预防疾病进展至需要昂贵手术或药物干预的阶段方面发挥着关键作用，从而有助于长期健康。然而，由于基础医疗往往缺乏立竿见影的效果，许多人不愿为此付费。在这种情况下，SIS推动的基础医疗服务利用增加可能对秘鲁医疗系统的可持续性和效率产生积极影响。

从医疗需求角度看，基础医疗服务利用的增加可能与秘鲁的报销制度有关。由于资源限制和SIS向MINSA设施转移资源的制度性问题，部分医疗服务并未完全纳入保险范围。此外，即使有公共健康保险，人们也可能无法增加住院或手术的使用，因为这些服务费用昂贵。药物费用虽然部分需要参保者自付，但成本远低于住院或手术，因此保险覆盖可能会增加这方面的需求。

地域差异与政策启示

另一个重要发现是SIS的影响主要发生在 urban areas，且对老年人、低教育水平等弱势群体的效果更为明显。这表明SIS正在按照其设计目标运行，优先惠及弱势人群。然而， rural areas 效果不显著反映了秘鲁医疗资源的地区不平衡问题。先前研究表明，秘鲁医疗资源高度集中在利马和其他城市， highlands、Amazon地区以及土著人口的医疗服务存在缺口， rural and remote地区面临医生和护士短缺的挑战。

为减少健康不平等，研究者建议考虑促进 healthcare部门的 public-private partnerships(PPPs)。在这种模式下，政府分配公共资金，而医疗服务由合格的私人提供者管理，从而促进更高效、公平的医疗可及性。虽然PPP在 healthcare部门的有效性仍有争议，但秘鲁已通过此类安排努力扩大医疗服务提供。然而，秘鲁 healthcare部门的PPP投资往往集中在 urban areas，且主要围绕EsSalud（由正规部门工作者工资供款的系统）而非SIS展开。解决这种结构性不平衡可能有助于向医疗服务不足人群（包括 rural areas人口）提供更具包容性的医疗服务。

5 结论

本研究通过RD设计评估了公共健康保险对秘鲁医疗服务利用的影响。研究发现，符合SIS条件的人看医生和接受药物治疗的可能性高出约3个百分点，这种影响主要体现为基础医疗服务的增加。更重要的是，SIS的影响在不同人群中存在异质性：对老年人和低教育水平人群的影响更大（分别增加13和6.4个百分点），且仅在 urban areas统计显著。这些发现表明，扩大公共健康保险覆盖可能有助于减少健康不平等，但需要加大对 rural areas医疗资源的投资，以进一步缓解这些不平等。