直接口服抗凝药（DOAK）背景下复发性缺血性脑卒中：抗凝策略转换的疗效与安全性Meta分析

《InFo Neurologie + Psychiatrie》：Welche Strategie der Antikoagulation soll man verfolgen?

本研究针对DOAK治疗期间发生突破性缺血性脑卒中的患者，探讨抗凝策略调整的临床抉择难题。通过系统分析8项观察性研究（n=14,307），发现转为华法林会显著增加再发卒中（RR 1.80）和颅内出血风险（RR 2.90），而维持原DOAK或换用其他DOAK方案安全性更优。研究为DOAK时代卒中二级预防提供了关键循证依据，发表于《Neurology》。

　　

在当今心血管疾病防治领域，直接口服抗凝药（DOAK）已成为非瓣膜性心房颤动等血栓栓塞高风险患者的主力军。然而，临床中一个棘手的难题逐渐浮现：部分患者即便规律服用DOAK，仍会遭遇“突破性”缺血性脑卒中。这时，医生面临着一个两难抉择——是继续相信当前的DOAK方案，还是转而启用传统的华法林？抑或是换用另一种DOAK，甚至叠加抗血小板药物？目前，指南对此缺乏明确推荐，临床实践多基于个人经验，决策充满不确定性。

为破解这一难题，由Romoli M、Paciaroni M、Marrone N等学者组成的团队在《Neurology》杂志上发表了一项重磅Meta分析。他们系统检索了截至2025年1月的MEDLINE、Scopus和Cochrane Library数据库，最终纳入了8项符合标准的观察性研究，共覆盖14,307名患者（平均年龄75岁，48%为女性）。这些研究均聚焦于DOAK治疗期间发生缺血性脑卒中的成人患者，评估了不同抗凝策略调整方案对预后的影响。

研究的主要终点设定为复发性缺血性脑卒中、全因死亡和任何类型的卒中构成的复合终点。研究人员采用随机效应模型进行数据分析，以风险比（RR）和95%置信区间（CI）来量化不同策略间的风险差异。

关键技术方法

本研究的核心方法是对现有临床研究证据进行系统整合。首先，通过数据库检索筛选出相关文献；其次，应用严格的纳入标准（如研究类型为随机对照试验或队列研究，样本量≥50，且报告了特定终点事件）确定最终分析对象；最后，利用随机效应模型对聚合数据进行Meta分析，比较不同抗凝策略（如换用华法林、换用其他DOAK、调整DOAK剂量、加用抗血小板药）在预防复发卒中、颅内出血及死亡等方面的效果。

研究结果

华法林转换策略风险显著

分析显示，与维持原DOAK方案相比，转换为华法林的患者其复发性缺血性脑卒中风险显著升高（RR 1.80, 95% CI 1.42-2.29）。同样，与单纯调整DOAK剂量相比，换用华法林也带来更高的卒中复发风险（RR 1.72, 95% CI 1.20-2.45）。在安全性方面，换用华法林导致颅内出血的风险更是大幅增加，分别是维持原DOAK的2.90倍（95% CI 2.01-4.18）和换用其他DOAK方案的3.25倍（95% CI 2.13-4.96）。

DOAK策略间的等效性

值得注意的是，维持初始DOAK治疗方案与换用另一种DOAK（无论其作用机制如何）在主要终点和次要终点事件的发生率上表现出相似的结果。这表明，在DOAK药物类别内部进行切换，并未带来显著的疗效或安全性差异。

联合抗血小板治疗无额外获益

分析还探讨了在DOAK基础上加用乙酰水杨酸（ASA，即阿司匹林）这种策略。结果显示，这种联合用药方式并未带来预防卒中复发的额外治疗益处。

研究结论与意义

这项Meta分析得出了明确结论：对于DOAK治疗期间发生突破性缺血性脑卒中的患者，将其抗凝方案转换为华法林，在预防卒中复发、颅内出血和降低死亡率方面，均不如基于DOAK的策略（无论是维持原药还是换用其他DOAK）有效和安全。专家Hans-Christoph Diener教授在评论中强调，只要初始DOAK的剂量根据患者年龄和肾功能是充足的，那么坚持原DOAK方案是最合理的策略。同时，研究否定了加用阿司匹林的必要性。

然而，该研究也存在局限性，它无法回答一个关键问题：即首次卒中事件的根本原因（如是否确为房颤所致）是否也是复发卒中的病因。这提示临床医生在决策时，仍需个体化地全面评估患者情况。

本研究首次通过大样本数据为DOAK时代卒中二级预防的策略选择提供了高级别循证医学证据，有力地支持了临床实践中优先维持DOAK治疗的决策，避免了因过度担忧“药物失效”而盲目换用华法林所带来的额外风险，对规范临床实践具有重要指导意义。该研究解读亦发表于《InFo Neurologie + Psychiatrie》2025年第10期。