综述：围术期急性肾损伤的当前预防、检测和管理策略

本综述系统阐述了围术期急性肾损伤（AKI）的防治新进展，强调针对老年高危患者需通过风险分层、预防性干预（如远程缺血预处理）及新型生物标志物实现早期精准防控，并指出肾脏替代疗法（RRT）启动标准的优化对改善预后的重要意义。

　　

Abstract

急性肾损伤（AKI）作为围术期常见且严重的并发症，病因复杂多样。老年手术患者尤为脆弱，其AKI发生率更高、预后更差，常伴随多器官功能障碍、死亡率升高，以及进展为慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）的风险显著增加。AKI还带来沉重的经济负担，因住院时间延长和医疗资源消耗导致医疗成本上升。鉴于AKI治疗手段有限，预防至关重要。这包括识别并优化可干预的患者、手术及麻醉风险因素，对高危患者实施循证护理组合措施，避免肾脏损伤潜在诱因，并应用远程缺血预处理等新型预防策略。当预防失效时，早期诊断尤为关键，可在不可逆肾损伤发生前及时干预。新型诊断工具有望提升AKI检测的准确性与时效性，助力快速管理。虽然肾脏替代疗法（RRT）仍是AKI的唯一根治性治疗手段，但其启动标准需进一步细化，以优化治疗实施并改善患者预后。

引言：围术期AKI的临床挑战

围术期急性肾损伤是外科手术患者面临的重大健康威胁，尤其对生理功能衰退的老年群体而言，AKI可能成为连锁并发症的"启动器"。其病理机制涉及缺血再灌注损伤、炎症反应、药物毒性等多重通路，且常与基础疾病（如糖尿病、高血压）交互作用，加剧肾单位损失。

风险分层与预防策略

预防AKI的核心在于精准识别高危人群。老年、合并CKD、心功能不全、糖尿病等患者风险显著升高。手术类型（如心脏大血管手术、肝移植）及麻醉方式（造影剂使用、肾毒性药物暴露）亦直接影响AKI发生概率。当前推荐采用多模态预防策略：

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  循证护理组合：包括目标导向液体管理、避免低血压、优化血管活性药物使用等；
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  创新技术应用：远程缺血预处理通过肢体短暂缺血激活内源性保护机制，证实可减轻肾小管上皮细胞凋亡；
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  风险规避：严格监控肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类）的剂量与疗程。

早期诊断与生物标志物革新

传统诊断依赖血清肌酐（Scr）与尿量变化，但存在延迟性。新型生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）及组织金属蛋白酶抑制剂-2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP7）联合检测，可提前6–12小时预警AKI，尤其适用于心脏术后患者的肾小管损伤监测。这些指标有助于区分功能性肾损伤与结构性损伤，为个体化干预提供时间窗。

治疗进展与RRT优化

AKI的治疗仍以支持为主，包括容量管理、电解质平衡及营养支持。肾脏替代疗法（RRT）适用于严重代谢性酸中毒、高钾血症或液体过负荷患者，但启动时机存在争议。近年研究提示，基于生物标志物动态变化联合临床评分（如KDIGO分期）的决策模型，可避免RRT过度延迟或过早应用。此外，连续性RRT（CRRT）对血流动力学不稳定患者更具优势，但需平衡抗凝策略与出血风险。

结论与展望

围术期AKI防治需贯穿"防-诊-治"全链条。未来研究方向应聚焦于多中心验证预防性干预的长期效益，开发便携式快速检测设备以实现床旁生物标志物即时分析，并通过人工智能整合电子病历数据构建预测模型，最终形成精准围术期肾保护路径。