物质使用导航员对住院患者药物启动和30天再入院的影响：一项基于CA Bridge模型的回顾性队列研究

《Journal of General Internal Medicine》：Impact of Substance Use Navigators on Initiation of Treatment for Substance Use Disorders and 30-Day Unplanned Readmission

本研究针对住院患者中物质使用障碍(SUD)治疗不足和再入院率高的问题，探讨了物质使用导航员(SUN)在促进阿片/酒精使用障碍药物(MOUD/MAUD)启动和降低30天非计划再入院中的作用。结果显示SUN咨询使MOUD/MAUD启动率提升至15.9%(对照组7%)，再入院风险降低64%(aRR 0.36)。研究表明SUN是改善SUD患者护理质量的有效策略。

　　

在医院里，每100个住院患者中就有超过12人患有物质使用障碍(SUD)，然而令人震惊的是，这些患者中很少有人能在住院期间获得基于证据的规范治疗。即便美国医院医学学会在2022年发布了相关指南，建议在医院内启动美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物并帮助患者出院后与持续护理连接，但医院对SUD的规范治疗推广依然缓慢且不一致。这种护理的缺失导致了严重的后果：SUD患者的自我出院率、再入院率和死亡率都显著高于其他患者，特别是对于阿片使用障碍(OUD)患者而言，出院后一年内的死亡率接近8%，这一数字凸显了问题的严峻性。

医院本是启动SUD治疗的关键切入点，尤其对于因保险覆盖、交通、身份证明等差异以及贫困和系统性障碍而被排除在治疗之外的群体。因此，在医院内建立SUD治疗标准不仅能够提升患者护理质量，还能为医院降低成本。减少30天非计划再入院是许多医院的重要目标，因为美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的医院再入院减少计划(HRRP)会对再入院率过高的医院减少报销。尽管SUD本身并非HRRP直接评估的病种，但SUD患者的30天非计划再入院率很高，并且共病SUD很可能导致其他主要诊断患者的再入院。

在此背景下，物质使用导航员(SUN)作为一种有前景的策略脱颖而出。SUN通常在接受减害、动机性访谈、创伤知情照护等方面受过培训，可能拥有物质使用的亲身经历，并且通常是认证的酒精和药物顾问。他们与临床医生合作，倡导使用阿片使用障碍药物(MOUD)和酒精使用障碍药物(MAUD)，并帮助患者连接出院后的门诊服务。

位于北加州马歇尔医疗中心（Marshall Medical Center）自2019年起就在急诊科(ED)和医院护理团队中设立了SUN岗位。该SUN遵循CA Bridge项目培训的“药物优先”理念，其工作模式是通过电子病历系统接收咨询请求，并优先处理急性危机中的SUD患者、OUD患者、急诊患者，以及有自我出院风险的患者。那么，这种SUN咨询模式究竟效果如何？能否有效促进住院患者启动MOUD/MAUD治疗？又能多大程度上降低其30天非计划再入院风险？为了回答这些问题，由Arianna Campbell博士领导的研究团队开展了一项回顾性观察性队列研究，成果发表在《Journal of General Internal Medicine》上。

本研究主要利用了电子病历数据提取、倾向评分匹配等关键技术方法。研究人员从马歇尔医疗中心2023年的住院患者电子病历中提取数据，纳入标准为年龄超过18岁且主要或次要诊断包含酒精使用障碍(AUD)或阿片使用障碍(OUD)ICD-10代码的患者。主要观察指标是住院期间MOUD/MAUD的启动和30天非计划再入院。为控制混杂偏倚，研究采用1:1最近邻倾向评分匹配法，分别构建了分析MOUD/MAUD启动和再入院的匹配队列。

主要结果

患者人群特征

在903名2023年入住马歇尔医疗中心且患有AUD或OUD的患者中，781名符合纳入标准。其中，208名(26.6%)患者接受了SUN咨询，573名(73.4%)未接受。此外，62名(7.9%)患者同时患有AUD和OUD，376名(48.1%)仅患有AUD，343名(43.9%)仅患有OUD。出院时最常见的主要诊断是脓毒症（未特指病原体）（74例，9%），其次是慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（32例，4%）和酒精依赖伴戒断性谵妄（25例，4%）。

SUN咨询与MOUD/MAUD启动的关联

针对MOUD/MAUD启动分析的倾向评分匹配为208名接受SUN咨询的患者中的201名(96.6%)找到了匹配对照，最终匹配样本量为402名。该匹配样本平均年龄54.3岁；147名(36.6%)为女性，349名(86.6%)为非西班牙裔白人，201名(50.0%)为医疗补助受益人，136名(33.8%)诊断为OUD。匹配后样本协变量平衡良好。分析显示，接受SUN咨询的患者中，有15.9%启动了MOUD/MAUD，而未接受SUN咨询的患者中这一比例仅为7.0%。接受SUN咨询的患者启动MOUD/MAUD的可能性是未接受咨询患者的2.29倍（风险比RR 2.29, 95%置信区间CI 1.27-4.11）。

SUN咨询与30天非计划再入院的关联

针对30天非计划再入院分析的倾向评分匹配为208名接受SUN咨询的患者中的202名(97.1%)找到了匹配对照，最终匹配样本量为404名。该匹配样本平均年龄54.2岁；148名(36.6%)为女性，347名(85.9%)为非西班牙裔白人，205名(50.7%)为医疗补助受益人，141名(34.9%)诊断为OUD，78.5%出院回家自我护理。匹配后样本协变量平衡良好。分析显示，接受SUN咨询的患者30天非计划再入院率为4.0%，而未接受咨询的患者再入院率为10.9%。接受SUN咨询可使30天非计划再入院风险降低64%（风险比RR 0.36, 95% CI 0.17-0.80）。

讨论与结论

本研究结果表明，在北加州一家没有成瘾医学咨询服务的非学术型社区医院——马歇尔医疗中心，实施基于CA Bridge护理模式的物质使用导航，与住院AUD和/或OUD患者启动MOUD/MAUD的可能性增加一倍以上以及30天非计划再入院风险降低64%显著相关。这一结果具有重要意义，特别是在脓毒症、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭等HRRP监控病种位列患者主要诊断前十的情况下，针对SUD患者提供全人护理的导航服务，可能成为改善护理质量、减少再入院的有效策略。

研究的优势包括使用倾向评分匹配控制混杂、回顾性队列设计以及在该医院99%的再入院发生在同一医院的环境下进行，使结果更具说服力。然而，研究也存在一些局限性，例如依赖ICD-10编码可能导致SUD诊断遗漏或低估，MOUD/MAUD的定义未包含所有可能有效的非FDA批准药物（尤其对于AUD），以及SUN因工作量无法覆盖所有符合条件的患者，可能优先接诊更严重的SUD患者，这限制了结果向病情较轻患者的推广性。此外，本研究为单中心研究，且该中心获得了高质量的CA Bridge项目资源支持，也影响了结果的普适性。

尽管如此，本研究为越来越多的证据增添了重要一笔，表明医院基于干预措施治疗SUD不仅能改善患者护理质量，还能通过降低该高危人群的再入院率为医院带来益处。未来研究应侧重于制定住院SUD患者护理标准、评估SUD患者导航的成本效益、确定患者导航和药物对患者结局的联合效应，以及探索物质使用导航对SUD治疗参与度和医疗资源利用的长期影响。马歇尔医疗中心的项目或许可为所有医院，特别是那些没有成瘾医学咨询服务、希望采用低门槛证据干预措施改善SUD患者预后的农村社区医院，提供一个可资借鉴的模型。