综述：袖状胃切除术后钉线漏内镜治疗的最佳选择：孰优孰劣？一项系统评价与荟萃分析及元回归分析

本综述系统评价了内镜技术在治疗袖状胃切除术（LSG）后严重并发症钉线漏（SLL）中的应用。通过对79项研究（2205例患者）的荟萃分析显示，内镜治疗总体成功率达84.1%，其中双猪尾引流（90.07%）和内镜真空疗法（EVT，90.2%）效果最佳。文章为临床医生选择内镜治疗方案提供了循证依据，并指出未来需进一步研究比较不同技术及评估其他临床因素。

　　

引言

腹腔镜袖状胃切除术（LSG）已成为全球范围内最常实施的减重手术，占美国原发性减重手术的45-75%。该术式因其仅涉及胃部操作、避免吻合口及由此带来的内疝风险，并保留幽门功能以维持正常胃排空和减少严重反应性低血糖而广受欢迎。然而，LSG最严重的并发症是钉线漏（SLL），其报告发生率在0%至7%之间，平均约为2.5%，尽管近年有下降趋势。SLL具有危及生命的特性，其临床征象往往隐匿，因此及时且恰当的治疗对于最小化炎症和脓毒症并发症至关重要。

材料与方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）及流行病学观察性研究荟萃分析（MOOSE）指南。系统检索了Medline、Embase和SCOPUS数据库自建库至2024年1月11日的相关文献。纳入标准包括：研究对象为接受LSG后发生SLL的患者；患者接受内镜治疗作为一线或二线方案；研究报告了内镜治疗结局；研究至少包含5例患者。研究质量采用改良版纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评估。主要结局是内镜治疗的总体成功率。次要结局包括每种内镜治疗类型的成功率、按漏口位置、发生时间、治疗线数划分的成功率以及内镜治疗的并发症率。使用随机效应模型计算合并成功率，并通过元回归分析探讨异质性来源。

结果

研究选择与特征

最终共有79项研究符合纳入标准，涉及2205例接受内镜治疗的SLL患者。47项研究报告了SLL发生的时间信息，48项研究报告了漏口位置信息。质量评估显示纳入研究质量尚可，发表偏倚检验（Egger's test）表明无显著发表偏倚（p=0.151）。

内镜治疗的成功率

内镜治疗SLL的总体合并成功率为84.1%（95% CI, 79.59 - 88.22），但研究间存在高度异质性（I2 = 81.87%）。影响分析表明该结果稳健。作为一线和二线治疗时，内镜方法的成功率分别为78.75%（95% CI, 63.78 - 91.07）和79.12%（95% CI, 63.97 - 91.54），无显著差异（p=0.172）。元回归分析显示，内镜治疗的成功率与漏口发生的时间（急性、早期、慢性）无关（p=0.543），与漏口位置也未见显著相关性（p=0.053）。在首次内镜治疗后，有22.62%（95% CI, 16.57 - 29.19）的患者需要额外干预。内镜治疗相关并发症的发生率为26.7%（95% CI, 21.5 - 32）。

不同内镜治疗方式的疗效

共有70项研究报告了特定内镜治疗的成功率。

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  内镜夹闭术（OTSC/TTSC）： 10项研究的合并成功率为65.98%（95% CI, 41.32 - 87.68）。
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  双猪尾引流： 10项研究的合并成功率为90.07%（95% CI, 73.99 - 99.66）。
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  内镜真空疗法（EVT）： 4项研究的合并成功率为90.2%（95% CI, 76.31 - 99.09）。
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  间隔切开术（Septotomy）： 3项研究的合并成功率为88.25%（95% CI, 63.56 - 100）。
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  组织密封剂（Sealant）： 5项研究的合并成功率为56%（95% CI, 应修正为基于原文的置信区间，原文图示c为56%，但文本描述CI有误，此处保留核心数据）。
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  支架置入术（Stenting）： 33项研究的合并成功率为79.8%（95% CI, 73.4 - 85.64）。

元回归分析显示，使用双猪尾引流与更高的成功率存在统计学显著关联（p=0.035）。内镜真空疗法也显示出类似的趋势（p=0.052）。

讨论

本荟萃分析揭示了几个关键发现。首先，内镜治疗无论作为一线还是二线方案，其结局相似。这可能是因为非内镜的一线治疗（通常是放射学引流）并未改变SLL的解剖特征，即使内镜治疗作为二线方案应用，其效果也不受影响。其次，成功率在急性、早期和慢性漏中有下降趋势，但可能因报告这些数据的研究数量有限（n=6）而未达到统计学显著性。组织边缘的硬化程度（漏口时间越久，边缘越硬、越胼胝化）确实影响治疗难度。

研究结果证实了双猪尾支架和专用大管径支架的优越性能。这很可能是因为它们不直接促进漏口闭合，而是通过引流（双猪尾）或在放射学引流后（大支架）促进二期愈合。内镜真空疗法（EVT）的良好效果，因其能刺激引流和二期愈合，也应从这个方向理解。

效果最差的是密封胶和夹子。这主要取决于漏口的大小，因为生物胶仅适用于直径几毫米（通常小于1厘米）的漏口，而这种情况在临床中较为少见。关于夹子的证据不一致，许多系列研究将OTSC和TTSC的结果合并报告，尽管其疗效不同。这取决于漏口的尺寸和时间。此外，必须考虑到袖状胃是一个位于两个功能括约肌（贲门和幽门）之间的低容量、高压系统。因此，即使腔内压力轻微升高也可能超过夹子的固位力，导致治疗失败。

本综述聚焦于内镜治疗方式，因为其被推荐作为SLL的一线保守治疗方案。外科管理在阶梯式治疗算法中仍然不可或缺，适用于非手术/内镜策略不合适或失败的情况，例如血流动力学不稳定、弥漫性腹膜炎、或怀疑胃缺血需要紧急手术控制源头；大的、失活或无法闭合的缺损；无法引流或难以接近的积液以及尽管进行了充分的内镜和放射学引流但仍持续存在的脓毒症；以及经过连续内镜尝试后仍难治的漏。

优势与局限性

本荟萃分析的优势在于纳入研究数量多，涵盖了文献中描述的所有内镜治疗方法，并提供了较高的统计效力，特别是对于元回归分析。主要局限性在于绝大多数纳入研究为回顾性研究，存在固有的方法学局限，观察到的成功率来源于高度异质性的人群和治疗背景。尽管通过亚组分析、随机效应模型和元回归系统地评估和探讨了异质性，但残余异质性无法完全消除，在解释结果时应予以考虑。因此，虽然我们的结果揭示了有希望的趋势，但它们不应被视为技术间可互换的确凿证据，而应视为对现有最佳数据（尽管不完美）的知情综合。这些限制凸显了未来进行更严格研究的必要性。在随机试验难以实施的情况下，具有标准化结局定义、统一漏口分类和清晰报告终点的前瞻性多中心注册研究将提供更可靠的证据。

结论

内镜治疗，特别是双猪尾引流和内镜真空疗法，对于管理LSG术后SLL非常有效。双猪尾引流在元回归分析中显示出显著更高的成功率。需要进一步的研究来直接比较这些技术，并评估其他临床因素对结局的影响。未来的研究方向应包括建立前瞻性多中心注册登记库，以提供更高质量的证据。