卫生经济学研究中的成本类型解析：提升全球卫生决策一致性的实用指南

《PharmacoEconomics - Open》：An Introduction to Costing and the Types of Costs Used within Health Economic Studies

为解决卫生经济学文献中成本术语和应用不一致导致的政策决策障碍，研究人员系统回顾了关键成本类型、定义及调整方法，提出了改善经济分析清晰度与一致性的实用建议，强调了成本类型选择需基于研究目的，为高收入和中低收入国家提供了通用指导。

　　

在卫生经济学领域，经济评价的数量自20世纪90年代以来在全球范围内迅速增长，成本分析作为这些研究的重要组成部分，被广泛用于评估卫生干预措施的成本以及特定疾病对社会造成的经济负担。然而，卫生经济学文献中成本术语和应用存在显著不一致，例如财务成本（financial cost）与经济成本（economic cost）、直接成本与间接成本等术语的界定和使用常常模糊不清，这给研究结果的比较和政策决策的有效性带来了挑战。特别是在资源有限的中低收入国家（LMIC）环境中，卫生经济学能力建设持续面临挑战，亟需更多开放获取的入门文本，以全球卫生的视角阐明关键概念。

为了应对这一问题，由Hugo C. Turner等多国学者组成的团队在《PharmacoEconomics - Open》上发表了题为“An Introduction to Costing and the Types of Costs Used within Health Economic Studies”的论文。该研究旨在提供一个关于卫生经济学中使用的成本类型、关键术语定义以及常见成本调整的最新概述，特别关注文献中的关键不一致之处，并为实践提供建议。研究强调，不同类型的成本定义/类别并非互斥，成本类型的选择应取决于研究目的，内容设计兼顾高收入和中低收入国家的相关性。

研究团队通过有针对性的叙述性综述方法，核心术语主要参考了全球卫生成本联盟（Global Health Cost Consortium）参考案例，该案例通过广泛审查现有指南和全球专家共识过程统一了成本定义。必要时，从补充来源中获取额外术语，所有定义均经过合著者讨论完善，确保其清晰、一致且适用于不同经济背景。

研究系统梳理了成本核算的方法学分类，主要包括微观成本核算（micro-costing）与宏观成本核算（gross-costing）、自下而上（bottom-up）与自上而下（top-down）法。微观成本核算将干预成本分解为具体的资源/项目（如人员时间、药品、消耗品），而宏观成本核算则在更聚合的层面（如基于治疗项目的年度总预算和患者数量估算人均成本）识别资源成本。自下而上法则利用详细的活动和投入使用数据，而自上而下法则将总成本按比例分配至特定活动/服务。实践中，宏观成本核算通常采用自上而下法，而微观成本核算多采用自下而上法，但界限并非绝对，研究可能结合多种方法。

论文详细阐述了关键成本类型及其分类。直接成本（direct costs）直接关联疾病治疗/管理资源，进一步分为直接医疗成本（direct medical costs，如诊断测试、药品）和直接非医疗成本（direct nonmedical costs，如患者/照顾者交通、食物）。间接成本（indirect costs）则不直接关联医疗服务提供，其重要子类生产力成本（productivity costs）量化了因疾病/干预导致的个体生产力损失（如缺勤、出勤但效率低下、无偿工作损失）的货币价值。值得注意的是，术语使用存在变异，例如“间接成本”在商业会计中可能指支持性/间接费用，为避免混淆，卫生经济学领域倾向于使用“生产力成本”。生产力成本的量化存在显著差异，包括采用人力资本法（human-capital approach，计算所有因发病或早亡导致的潜在生产损失）还是摩擦成本法（friction-cost approach，仅计算在替换生病员工所需摩擦期内的生产损失），以及是否纳入无偿工作和闲暇时间损失，这些差异导致研究间结果难以比较。

财务成本（financial cost）代表为商品、资源和服务支付的实际财务支出，通常基于或类似支出数据，并通过对资本资源（capital costs，使用寿命超过1年的投入，如建筑、设备）进行年化（annualization）来反映其价值折旧。经济成本（economic cost）则旨在捕捉资源的全部价值，基于其机会成本（opportunity cost），即因资源被使用而放弃的次优用途的价值。因此，经济成本包含了所有相关消耗资源的价值，而不仅仅是预算线内的支出。资本资源年化时，财务成本仅考虑折旧，而经济成本还需考虑资金占用的机会成本，导致其年化成本通常更高。

固定成本（fixed costs）不随产出规模变化（如建筑、设备），而可变成本（variable costs）则随产出水平变化（如消耗品、药品）。资本成本（capital costs）是一次性投入，使用寿命超过1年，需年化；经常性成本（recurrent costs）则针对使用寿命不足1年的资源（如供应品、人员）。服务费用（charge）是服务提供者的“账单”金额，报销费率（reimbursement rate/tariff）是医疗系统支付给服务提供者的设定金额，它们未必反映真实的经济成本，使用时需谨慎，或通过成本收费比（cost-to-charge ratio）进行调整。

其他重要成本术语包括：自付费用（out-of-pocket payments）、转移成本（transfer costs，不消耗资源的财务流动）、无形成本（intangible costs，如疼痛，难以货币化）、共享成本（shared (joint) costs，多个干预共同使用的资源）、启动成本（start-up costs，一次性项目活动）、间接费用（overhead costs，支持性活动成本）、沉没成本（sunk costs，已发生且不可收回的成本，通常决策时忽略）、可贸易与不可贸易资源（tradable vs. nontradable resources）、未来相关/不相关医疗成本（future related/unrelated medical costs）等。

关键成本度量包括平均（单位）成本（average (unit) cost，总成本除以产出单位）、边际成本（marginal cost，多生产一单位产出的额外成本）和增量成本（incremental cost，不同策略间的成本差异）。边际成本与增量成本有时混用，但增量成本泛指策略间成本差，而边际成本特指单位产出增加带来的成本变化。

成本调整是确保数据可比性的关键环节。通货膨胀调整（inflation adjustment）使用GDP平减指数或消费者价格指数（CPI）将不同年份的成本统一到基准年，以消除货币购买力变化的影响。贴现（discounting）则将未来发生的成本（或效益）调整为其现值，反映资金的时间偏好（time preference）和机会成本。货币转换需注意市场汇率和购买力平价（PPP），后者通过国际美元（I$）更准确地比较不同国家的商品服务成本。

成本并非恒定不变，规模经济（economies of scale）和范围经济（economies of scope）对单位成本有重要影响。规模经济指随着产出增加，因固定成本被分摊，平均单位成本下降的现象。范围经济则指当多种服务联合提供时，平均单位成本降低。理解这些效应对于成本数据的推广和应用至关重要。

在实践中，研究者需首先评估是否有必要进行新的成本研究，应审查现有证据的相关性、质量和适用性。成本核算方法的选择取决于研究目的、数据可得性和资源可行性。成本数据的来源多样，其相对准确性需根据研究背景灵活判断。成本类型的选择取决于研究目的，例如，预算规划需财务成本，而资源分配决策需经济成本。成本数据的收集范围取决于研究视角（如社会视角、医疗服务提供者视角等），视角越广，通常包含的成本越多。

在结果报告和批判性评估方面，研究者应遵循全球卫生成本联盟参考案例中制定的原则和方法报告清单，或使用CHEERS（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards）清单和CHEC（Consensus on Health Economic Criteria）清单等工具确保方法学质量和报告透明度。成本验证应在分解层面和聚合层面进行，并通过利益相关方（如政策制定者、医疗提供者、经济学家）进行表面验证，以确保估计的准确性和可信度。

该研究的结论强调，卫生经济学中成本术语和应用的标准化与清晰化对于提高研究可比性、增强其对政策决策的支持力度至关重要。不同类型的成本定义并非互斥，其选择应严格服务于研究目标。论文提供的实用概述和推荐，旨在帮助经验有限的从业者和政策制定者理解关键概念，促进未来卫生经济学研究的一致性，并作为通往更专业技术指南的桥梁。这项工作尤其有助于弥补中低收入国家在卫生经济学能力方面的差距，为全球范围内的资源优先配置决策提供更可靠的经济证据基础。