降低血小板输注阈值在新生儿临床实践中的转化应用与循证进展

《Journal of Perinatology》：Using a lower platelet transfusion threshold: translating evidence into practice

本刊编辑推荐：针对新生儿血小板减少症治疗中如何确定最佳输注阈值这一临床难题，研究人员通过质量改进方法验证了25,000/μl低阈值方案的安全性。研究表明，在IV级NICU实施该阈值可使血小板输注量降低50%且不增加出血风险，为PlaNeT-2试验提供了重要的临床转化证据。

　　

在新生儿重症监护室（NICU）中，面对血小板减少症的早产儿，医生们常常需要做出是否输注血小板的艰难决定。长期以来，临床实践中对于血小板输注阈值的把握存在较大差异，传统上多采用较为保守的50,000/μl作为输注阈值。然而，这种"宁可错输，不可漏输"的激进策略是否真的对患儿有利，一直是新生儿医学领域争议的焦点。

2019年发表的PlaNeT-2里程碑式研究为这一领域带来了突破性证据。这项涉及660名胎龄小于34周早产儿的多中心随机试验发现，采用较低的血小板输注阈值（25,000/μl）相比高阈值组（50,000/μl）反而能改善临床结局。具体而言，高阈值组有90%的患儿接受了血小板输注，而低阈值组仅为53%。更重要的是，高阈值组患儿在生后28天内发生严重出血或死亡的风险显著增加（OR=1.57）。更令人关注的是，两年随访数据显示，高阈值组死亡或神经发育障碍的发生风险也更高（OR=1.54）。

尽管PlaNeT-2研究提供了强有力的证据支持降低输注阈值，但其研究设计也留下了一些亟待解决的临床问题。例如，该研究要求入组患儿在进入研究前6小时内完成头颅超声检查且无严重出血征象，这在常规临床实践中往往难以实现。此外，有39%的患儿在入组前已接受过开放性血小板输注，这可能影响研究结果的普适性。更重要的是，研究仅追踪到生后28天的结局，对于生后第一周、头颅超声结果未知的早产儿，在25,000-50,000/μl血小板计数范围内输注血小板的安全性和有效性尚未明确。

为了填补这一转化医学的空白，本期《Journal of Perinatology》收录了三篇重要研究，通过质量改进（QI）方法进一步验证了低血小板输注阈值在真实世界临床环境中的可行性。Coletti等人在一家大型IV级NICU中，对早产儿和足月儿统一采用25,000/μl的输注阈值，并将输注量标准化为10 ml/kg（PlaNeT-2研究为15 ml/kg）。结果显示，该NICU每100个患者日的血小板输注量减少了50%，且出血等负性平衡指标没有增加。同样，Lalos团队在另一家IV级NICU中对体重小于1000克、无活动性出血的早产儿实施相同的输注阈值，成功减少了非指南依从性输血，且没有增加肺出血或严重脑室内出血（IVH）的风险。值得注意的是，该研究中93%的患儿在血小板输注前完成了头颅超声检查。

这些发现与Davenport早期的研究结果一致，后者在单中心实施25,000/μl输注阈值后，也观察到非指征输血减少而出血风险没有增加。特别值得一提的是，Davenport研究针对转诊患儿，对胎龄小于28周、日龄小于7天的早产儿仍采用50,000/μl的阈值，这为特殊人群的阈值选择提供了重要参考。

Tweddell的研究则从另一角度揭示了临床实践变革面临的挑战。该研究在四家NICU医院系统中实施25,000/μl新阈值后，通过问卷调查评估医护人员的依从性。虽然94%的新生儿科医生表示会遵守新指南，但高级实践临床医生和护士的同意比例分别为83%和77。不依从的常见原因包括血小板计数接近或即将达到阈值，这表明临床医生对较低阈值输注仍存在顾虑。

在方法学上，这些研究主要采用了质量改进（QI）框架下的干预措施。Coletti和Lalos的研究均是在IV级NICU中通过制定标准化输血指南，实施教育干预，并定期审核输血实践来完成。研究通过比较干预前后的输血率、输血量以及出血事件等平衡指标来评估效果。Tweddell则采用问卷调查法，设计了11个临床场景来评估医护人员对新指南的认知和接受程度。所有研究都注重对临床平衡指标的监测，包括各种类型的出血事件、死亡率以及神经发育结局。

研究结果方面，Coletti等人证实，在IV级NICU中实施25,000/μl阈值并结合10 ml/kg标准化输注量是安全可行的。与基线期相比，干预后血小板输注率下降50%，每月输注的血小板总量也显著减少，最重要的是没有观察到出血事件的增加。Lalos研究特别关注了极低出生体重儿（<1000 g）群体，证明即使在不考虑临床稳定性的情况下，对无活动性出血的患儿采用25,000/μl阈值也是安全的。该研究成功将非指南依从性输血从干预前的28%降至9%，而严重IVH（Ⅲ-Ⅳ级）发生率保持稳定（干预前4.3% vs 干预后2.5%）。

Tweddell的问卷研究揭示了实施新指南过程中的行为学障碍。尽管绝大多数医护人员原则上支持新指南，但在具体临床情境中，当患儿血小板计数接近阈值时，医护人员仍倾向于采取更保守的输血策略。这种"阈值效应"反映了将循证医学证据转化为临床实践的内在挑战。

综合这些研究结果，可以得出明确结论：在胎龄小于34周的早产儿中，将预防性血小板输注阈值从传统的50,000/μl降至25,000/μl是安全可行的，能够显著减少血小板输注而不增加出血风险。这一结论不仅支持了PlaNeT-2随机试验的发现，更重要的是提供了真实世界临床环境下的验证证据。

然而，研究也指出了一些尚未解决的临床难题。例如，对于胎龄小于28周、生后7天内的早产儿，当血小板计数在25,000-50,000/μl之间时，是否应该输注血小板？对于接受治疗性低温疗法的足月儿，最佳输注阈值是多少？此外，血小板输注的最佳剂量（10 ml/kg vs 15 ml/kg）以及不同血小板制品对疗效的影响等问题仍需进一步研究。

从循证医学角度看，这些质量改进研究虽然不如随机对照试验（RCT）能提供最高级别的证据，但它们架起了基础研究与临床实践之间的桥梁。通过展示单个NICU如何成功实施实践变革，同时监测平衡指标，这些研究为其他中心推广低阈值输注策略提供了可操作的模板。

总之，本期《Journal of Perinatology》的研究集体证实了低血小板输注阈值在新生儿临床实践中的安全性和可行性，同时揭示了实践变革过程中面临的行为学和系统障碍。随着新生儿医学逐渐从"积极干预"转向"精准管理"，这些研究为优化血小板输注实践提供了重要依据，最终有望改善危重新生儿的长期预后。