系统性右心室负荷的组织学改变：Fontan术后与心房调转术后患者的比较研究

本综述通过对Fontan术后单心室循环（HLHS-F）与心房调转术后双心室循环（d-TGA-AS）患者的移植心脏右心室（RV）组织学分析，揭示两种生理状态下系统性右心室衰竭的差异机制：d-TGA-AS组以纤维化为主（中位28%），而HLHS-F组以心肌肥厚为特征（厚度中位12,303?μm）。研究为先天性心脏病（CHD）患者系统性右心室衰竭的靶向治疗提供了新的组织学依据。

　　

引言

先天性心脏病（CHD）是最常见的出生缺陷，其中部分患者存在右心室（RV）承担系统性循环泵血功能的特殊生理状态。这类患者可分为单心室循环（如左心发育不全综合征Fontan术后HLHS-F）和双心室循环（如完全性大动脉转位心房调转术后d-TGA-AS）两大亚群。尽管手术矫正改善了血流动力学，但长期随访显示d-TGA-AS患者至40岁时存活率仅68%，且心力衰竭是主要住院原因。目前针对系统性右心室衰竭的药物治疗效果有限，心脏移植成为终末期的选择，因此阐明其组织学改变机制至关重要。

方法

研究纳入9例移植患者的右心室游离壁中部样本（6例HLHS-F，3例d-TGA-AS），并以2例非心脏原因弃用的捐献者心脏作为对照。组织样本通过Masson三色染色量化纤维化比例（蓝色胶原面积/总面积），H&E染色测量心室壁厚度。采用Keyence显微镜成像分析，鉴于样本量小且异质性高，数据分析采用描述性统计，连续变量以中位数（范围）表示。

结果

人口学特征显示d-TGA-AS组年龄显著大于HLHS-F组（中位42岁 vs. 24岁）。组织学分析发现：

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  纤维化：d-TGA-AS组右心室纤维化程度最高（中位28%，范围7-35%），显著高于HLHS-F组（4%，2-24%）和捐献者右心室对照组（2%，0-4%）。纤维化在心外膜、心肌层和心内膜分布均匀。
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  心室厚度：HLHS-F组右心室壁最厚（中位12,303?μm），超过d-TGA-AS组（9,063?μm）和对照组（7,984?μm），但所有组右心室厚度均低于捐献者左心室（17,056?μm）。

讨论

d-TGA-AS组的高纤维化可能源于长期压力负荷合并心肌缺血。既往研究提示心房调转术后患者存在冠状动脉重塑（管壁增厚、管腔狭窄）和毛细血管密度降低，导致氧供需失衡。而HLHS-F组以肥厚为主的特征可能与Fontan循环的慢性低心排血量及压力负荷相关，其纤维化程度较低但心肌失效时间更早。两组年龄差异（d-TGA-AS组移植年龄较晚）支持纤维化可能是时间依赖性改变，而肥厚是较早出现的适应性反应。值得注意的是，系统性右心室的肥厚程度仍低于正常左心室，提示右心室对压力负荷的应答机制存在本质差异。

局限性

研究样本量有限（n=9），尤其d-TGA-AS组仅3例，限制了统计学比较效力。单点取样可能无法全面反映右心室纤维化的空间异质性。此外，两组年龄不匹配且缺乏详细手术时点数据，单心室与双心室生理差异也影响直接比较。

结论

d-TGA-AS与HLHS-F患者的系统性右心室衰竭存在不同组织学表型：前者以纤维化为特征，后者以肥厚为主导。纤维化可能是长期压力负荷合并缺血累积的结果，而肥厚更早出现于容量-压力双重负荷环境。该发现为开发针对不同病理机制的心衰防治策略提供了组织学依据。