应用照护钻石框架解析沙特阿拉伯照护经济：健康、教育与社会照护的文本分析

《Frontiers in Public Health》：Exploring Saudi Arabia’s care economy in health, education, and social care: a textual analysis using the care diamond framework

本文采用Razavi照护钻石框架（Care Diamond framework），通过文本分析系统审视沙特阿拉伯健康、教育及社会照护领域的照护经济结构、协调机制与现存挑战。研究揭示该国照护体系呈现国家主导、部门割裂、家庭照护（unpaid care）未被正式承认及社区照护（community care）支持不足等特点，为理解沙特Vision 2030改革背景下的照护经济提供了关键见解，对政策制定具有重要启示。

　　

引言

背景

沙特阿拉伯正经历人口结构变化、经济多元化以及雄心勃勃的“2030愿景”（Vision 2030）目标所带来的照护服务转型。作为海湾地区人口最多的国家，沙特在2024年拥有约3530万人口，人均国内生产总值（GDP）为65,880美元。尽管卫生部门预算拨款增加，人口总体健康水平有所改善，但关键健康指标，如慢性病（例如糖尿病）高患病率、较低预期寿命以及较高的婴儿和孕产妇死亡率，仍低于其他海湾合作委员会（GCC）国家。照护服务供给的差距源于缺乏标准化协议和治疗路径，而服务提供、可及性和投资方面的差异进一步加剧了这一问题，这些差异往往优先服务于人口整体而非个体患者。这些在结果和服务供给方面持续存在的差距促使政府启动卫生部门重大改革，最显著的是作为“2030愿景”经济行动计划一部分的卫生部门转型计划（HSTP），该计划引入了私有化、加强公私合作伙伴关系（PPP）等多层次战略变革，以及旨在改善人口健康和福祉的国家转型计划（NTP），该计划扩大了私人和非营利部门在照护提供中的作用。

卫生部门转型计划（HSTP）在沙特医疗保健部门多个层面引入了战略变革，包括私有化和加强公私合作伙伴关系。它还侧重于预防性照护、以人为本的模式以及数字解决方案（如电子健康^e-health和远程医疗^telemedicine），以改善整合、减轻医院负担并扩大可及性，特别是通过家庭照护^{home-based care}和协调的转诊系统。与这些改革相一致，特别是国家转型计划（NTP）的目标是将私人和非营利部门对照护提供的贡献从当前的1.8%提高到2030年的14%。这与私营部门对国家GDP的贡献从40%扩大到65%的目标一致。目前，私营医疗保健组织通过“2030愿景”下的能力发展计划（Capability Development Program）扩大了在教育和专业培训方面的参与，该计划将卫生和教育部门联系起来。这种对人力资本建设的关注对于确保持有技能的劳动力支持医疗保健改革至关重要。该计划旨在使学术成果与医疗保健市场需求保持一致，并为提供优质照护培养有能力的国家劳动力。

“2030愿景”还通过将女性劳动力参与率提高至30%来优先考虑社会赋权，这对照护角色和儿童照护服务需求有直接影响。同样，扩大私人健康保险覆盖范围是一项关键战略，政府预计通过健康保险委员会将受益人从980万增加到2170万，这与“2030愿景”发展私人医疗保险以增加医疗服务可及性的目标一致。总的来说，这些改革凸显了政府将加强多部门协调作为沙特阿拉伯更广泛转型议程一部分的承诺。

沙特阿拉伯的照护经济

照护经济是指涉及提供照护服务（如儿童照护、老年人照护和医疗保健）的经济活动部门，包括有偿和无偿工作，对个人和社会福祉至关重要。它包括直接的、关系性的照护活动（例如，喂养婴儿、护理生病的家庭成员）以及间接支持，如烹饪、清洁和组织照护。照护经济除了其社会角色外，还具有直接的财务影响：无偿照护者（主要是女性）面临机会成本，表现为收入减少和职业发展受阻。尽管有偿照护工作是重要的就业来源，但其价值常常被低估。在宏观经济层面，对照护服务的支出能促进长期社会生产力，鼓励劳动力市场参与，并增加GDP增长。在全球范围内，国际劳工组织（ILO）强调照护劳动的性别化性质，女性承担了最大的无偿责任负担，这限制了她们参与劳动力市场。2023年，全球有7.48亿15岁及以上个体因照护责任而未参与劳动力市场。女性占绝大多数，达7.08亿，而男性为4000万。

在沙特阿拉伯的背景下，照护以家庭为中心，女性主要承担无偿家务和照护工作的责任。大家庭在提供老年人照护和儿童照护方面发挥着关键作用。根据联合国妇女署阿拉伯国家办事处的数据，健康、社会照护和教育领域的有偿照护就业占总就业的12%至18%。随着社会文化动态的变化，这些文化规范正在发生转变。女性在劳动力中的参与度显著增加，家庭结构特别是涉及儿童的照护角色正在转变。“2030愿景”赋权女性，使其参与度从2017年的17%增加到2024年的35%，这导致对儿童照护和老年人支持的需求更高。然而，持续的性别角色期望和获得可负担照护服务的机会不均，仍然限制着女性的全面经济参与。尽管最近的干预措施，如支持在职母亲补贴儿童照护费用的Qurrah补贴计划，以及通过使女性能够在平衡家庭照护责任的同时留在劳动力市场而间接对照护经济做出贡献的Wusool交通计划，试图解决社会文化障碍，但适应性和公平覆盖的挑战依然存在。与Qurrah不同，人力资源和社会发展部（MHRSD）通过分布在王国各地的社会照护之家，为老年人提供全面的照护，包括健康、社会和心理服务。此外，它还向有需要的老年人提供财政和实物支持。这些举措凸显了国家在照护经济中的角色，既是机构照护的直接提供者，也是老年人支持的资助者，补充但并未取代传统上由家庭提供的无偿照护。

除了这些社会转变，沙特政府资助和扩大照护服务的努力促进了包括医院、康复中心、孤儿院和日托机构在内的照护设施的激增，表明照护服务取得进展。多个部委，包括卫生部、教育部以及人力资源和社会发展部，运营这些照护设施，而私人提供者和非营利组织通过填补剩余的服务缺口来补充政府的努力。

尽管有这些发展，但要理解如此多样化的提供者如何互动并贡献于整体照护系统，需要将沙特阿拉伯的经验置于更广泛的照护经济理论和实证考量中。关于照护经济的理论讨论主要强调其在支持劳动力市场和社会经济福祉方面的作用。然而，大多数实证研究集中在西方背景，很少关注包括沙特阿拉伯在内的海湾合作委员会国家。沙特阿拉伯缺乏实证研究，数据仅限于政策和项目评估，如“2030愿景”和部委报告；然而，缺乏关于照护提供在实践中如何构建、协调和获取的学术分析。现有文献强调宏观趋势，例如不断增长的女性劳动力参与率；然而，它忽视了微观层面的政策与文化及照护劳动的相互作用。

沙特背景提供了文献中未充分涵盖的独特动态，例如对无偿家庭照护的广泛依赖、限制性的性别角色以及私营部门在城乡之间分布不均。这些独特特征强化了解决当前实证研究空白的必要性，并强调需要针对具体背景、数据驱动的研究，以使沙特阿拉伯的照护经济与促进公平可及性、有效协调和改善照护结果的改革保持一致。

照护钻石框架

照护钻石框架由Razavi提出，通过四个关键部门审视照护服务：国家、市场、社区和家庭。在Razavi的工作中，“照护架构师”一词指的是构建照护提供和融资的“照护钻石”结构，这四个关键部门组织照护的提供和融资。这种架构决定了谁负责提供照护，特别是对那些有密集需求的人，如儿童、老年人和残疾人。Razavi强调，虽然每个部门都发挥作用，但国家拥有质的不同地位，是关键协调者、监管者和政策决策者。它通过确定优先事项、设定资格规则以及设计和实施照护政策，来塑造照护在其他部门间的分配方式。因此，“照护架构师”反映了照护责任在社会中被分配和管理所依据的制度结构。

该框架的优势在于其能够映射相互依赖性，例如国家补贴如何与私人保险或家庭照护相交织。该框架已被应用于分析照护提供中的系统性碎片化和性别不平等。例如，在日本，Abe在一项定性分析案例研究中利用照护钻石框架比较了儿童照护和老年人照护政策，揭示了结构性差异和持续的性别不平等。在塞尔维亚，Peri?i?和Panteli?使用照护钻石框架进行理论回顾，审视照护政策的演变。该研究强调了部门差距，特别是社区部门在儿童照护方面的有限贡献，表明老年人照护形成了一个完整的照护钻石，而儿童照护则类似于“照护三角”。同样，Ochiai在东亚和东南亚六个国家的比较解释性研究中使用了该框架，重新解释现有实证数据以映射照护网络并对福利制度进行分类。这些应用证明了该框架在揭示全球背景下制度性和部门性碎片化、性别化照护模式以及多样化照护安排方面的效用。

照护钻石框架在中东的应用仍然有限。然而，Duffy等人在一项包括埃及和巴勒斯坦国等中东和北非（MENA）国家在内的47个国家的定量比较研究中应用了照护钻石框架，以考察照护责任如何在国家、市场、家庭和社区部门之间共享，并分析有偿照护劳动力的结构和规模。该框架用于检验照护提供如何因地区而异及其与经济发展、性别平等和照护需求的关系。该研究还强调，虽然照护钻石是一个有价值的概念工具，但其有偿组成部分因国家政策、劳动力市场结构和照护需求而有很大差异。

虽然照护钻石框架已在全球背景下应用，包括日本、塞尔维亚以及中东和北非国家如埃及和巴勒斯坦国，但迄今为止尚无研究在沙特阿拉伯的背景下应用此框架。这凸显了文献中的一个显著空白，强调需要采用照护钻石进行实证研究，以考察沙特阿拉伯的照护提供和协调，以及各部门间的责任分配。鉴于本研究的目的，照护钻石提供了一个实用的框架来审视沙特阿拉伯的照护服务提供，同时对所有四个部门的角色、重叠和差距进行整体分析。

研究目的

本研究旨在通过系统探索其结构、协调和挑战，来描绘沙特阿拉伯背景下的照护经济。具体而言，研究使用照护钻石框架来考察作为照护经济四大支柱的国家、市场、家庭和社区之间的互动。这项审视在沙特阿拉伯的健康、教育和社会照护领域内进行，因为它们在文献中被广泛认为是照护经济的核心领域。它们在文献中的突出地位反映了其作为政府向儿童、老年人、慢性病患者和其他弱势群体提供正式照护的制度基础的作用。它们还负责政策方向和直接或间接的照护提供，并且对于维持人口福祉和经济生产力至关重要。Peng报告指出，医疗保健、教育和社会照护是全球增长最快的就业领域之一，凸显了对照护服务日益增长的需求。人口结构的变化和照护提供规范的演变使得这三个领域成为关键的政策优先事项和投资目标。因此，关注医疗保健、教育和社会照护确保本研究捕捉到照护经济的制度支柱，并支持与政策相关的见解。

此外，选择这三个照护领域进一步由其塑造和提供照护的基本作用所证明，在沙特阿拉伯，一个协调医疗保健、教育和社会照护提供者 under 统一框架的清晰、综合的照护系统仍然缺乏。这三个部委——卫生部、教育部以及人力资源和社会发展部——是直接参与正式照护提供的最主要部门，代表了政府对照护需求的制度性回应。医疗保健在确保个人身心健康方面发挥着至关重要的作用，而教育部门培训医疗保健专业人员并塑造社会对照护的态度。此外，社会照护服务为老年人和残疾人等弱势群体提供了基本安全网。将这三个领域放在一起考察，可以全面了解沙特政府如何构建、提供和监管照护。这种方法还能够绘制现有的照护格局，识别政策差距和挑战，并发现照护经济未来发展和投资的机会。为了理解这三个领域如何在更广泛的照护系统内运作，本研究应用照护钻石框架，该框架将照护提供置于四个关键制度部门中：国家、市场、家庭和社区。

研究目标

通过使用Razavi的照护钻石框架，评估沙特阿拉伯照护责任在国家、市场、家庭和社区部门间的分配情况，特别关注健康、教育和社会照护领域关键提供者之间的协调与整合水平。

研究意义

本研究的结果为将医疗保健、教育和社会服务与“2030愿景”的目标保持一致提供了可操作的见解。该研究还确定了运营、财务和文化方面的见解，为政策改革奠定了基础，这些改革可以增强部门整合、最大化资源分配并加强社会保护系统。这些共同有助于建立与沙特阿拉伯社会和经济雄心相一致的包容性、有韧性的照护经济。该研究还通过考察沙特阿拉伯这一非西方背景下的照护经济，特别关注其独特的文化和社会方面，扩展了现有关于照护经济的文献。此外，它扩展了照护钻石框架在沙特阿拉伯背景下的应用。这种应用和分析丰富了目前稀缺的文献，并允许未来进行比较研究。

方法论

研究设计

本研究采用定性设计，以照护钻石为指导框架，描绘沙特阿拉伯背景下的照护经济。定性研究旨在通过收集和分析非数字数据来详细理解社会现象，这非常适合探索意义、经验和解释，而非因果关系。这种方法使研究人员能够详细探索各部门如何关联、协调和提供照护服务，以及对受益者的社会经济影响。定性研究针对具体背景的性质也使得能够集中探索界定照护提供的制度文件、官方网页、政策和框架，而其灵活性允许在数据收集和分析过程中纳入新信息。它还促进了主题和模式的识别，提供了对沙特阿拉伯各部门间照护协调的结构化和解释性理解。

数据收集

本研究采用目的性抽样策略来识别与沙特阿拉伯照护经济相关的政策文件和官方网页。这种非概率方法能够选择最有可能产生丰富见解的来源，了解国家、市场、社区和家庭部门如何概念化、治理和运营照护服务。文本分析的数据收集涵盖两种类型的来源：来自政府和非政府实体的正式文件和相关网页。

关键实体包括部委、监管机构、私人照护提供者和社区组织，具体而言是卫生部（MoH）、教育部（MoE）和人力资源和社会发展部（MHRSD）。每个部委的官方网站被系统地探索，以定位战略计划、法规、项目和政策报告，这些文件要么直接涉及要么间接引用照护相关问题。这辅以使用Google进行的广泛在线搜索，以捕获带有诸如“照护经济”、“无偿照护”、“儿童照护”、“老年人照护”、“社会照护”、“家庭照护”、“社区服务”、“私营部门健康投资”、“2030愿景”、“沙特阿拉伯照护服务”和“家庭照护支持计划”等关键词的其他材料。

搜索产生了40个来源，包括34个网页和6份文件。选择这40个来源是因为它们代表了关键部委和认可组织发布的最新、权威和战略性文件和网页。优先考虑明确或间接涉及照护问题的官方出版物和广泛传播的网页。这确保了数据集捕捉到最相关和具有政策影响力的材料，而不是过时的或边缘的来源。数据集包括27个国家来源，包括部委报告、法规、战略计划和国家倡议。分析还包括七个市场来源，包括私人医疗保健提供者和公私合作伙伴关系（PPP）公告，以及六个社区来源，包括非政府组织（NGO）、民间协会和社区-私营部门合作伙伴关系倡议。在34个网页中，19个来自国家部门，7个来自市场部门，6个来自社区部门，2个来自家庭部门；然而，后者是关于家庭相关问题的国家制作文件，强调了家庭的声音是通过国家平台中介的。如表1所示，国家部门网页涵盖医疗保健、教育和社会照护；市场主要关注医疗保健；社区涵盖所有三个领域；家庭部门的代表性有限。

在六份文件中，“2030愿景”报告和 Khalid 国王基金会报告涉及所有三个领域。卫生部门转型计划（HSTP）和沙特王国医疗保健战略侧重于医疗保健。《私营部门妇女就业手册》强调社会照护，而《生活技能指南》涵盖医疗保健和社会照护。在这六份文件中，五份属于国家附属，一份归类于家庭部门；没有从市场或社区部门获得任何文件。按部门和领域分类的完整分析来源列表在补充表1-3中提供。

数据分析

通过文本分析，本研究检查了检索到的网页和文件，以了解照护经济在沙特阿拉伯是如何被概念化和组织的。文本分析是一种定性调查，系统地解释文本以发现潜在主题并衍生意义。对制度文件的文本分析提供了更清晰的理解，关于照护经济的不同部门（如照护钻石框架所定义）如何运作和协调以满足受益者的需求。鉴于已有的文献体系，本研究采用演绎方法，使用照护钻石框架来指导这一分析，揭示了部门角色和重叠。该框架提出了四个关键部门：国家、市场、社区和家庭，每个部门都对整体照护做出贡献。

Braun和Clarke的六阶段框架指导了主题分析。首先，总共审查了40个网页和文件，以熟悉照护服务提供的社会经济和监管细节。其次，演绎地生成初始代码，将数据组织成与照护钻石框架一致的类别（例如，“市场”下编码有偿照护者；“国家”下编码公共照护和社会保障计划；“社区”下编码社区倡议）。第三，基于研究目标和照护钻石的部门相互依赖性，将代码聚类成更广泛的主题。第四，通过将代码与原始文件交叉引用来审查主题以确保一致性。第五，通过包含数据中的明确示例来提炼主题。最后，将主题综合成一个连贯的叙述，整合直接引用的语句和部门特定服务的附录。NVivo版本15软件促进了数据分析过程。

可信度

在研究过程中，方法性地考虑了竞争性解释，以挑战假设并鼓励对研究结果的公正解释。首席研究员使用NVivo软件进行编码和分析，定期与研究主管讨论编码决策和新兴主题，以确保共识并考虑替代解释。研究人员批判性地评估了每个数据摘录是否适合最初分配给它的部门——国家、市场、家庭或社区——或者是否其他解释是合理的。在最终编码决定做出之前，重叠的责任——例如国家和市场部门都可能影响照护提供的情况——根据照护钻石框架进行了审查。作为一名具有公共卫生和妇女健康背景的沙特研究人员，研究人员对与照护相关的文化规范和国家政策背景有所了解。虽然这些知识为文本的解释提供了信息，但也需要深思熟虑的反思以减少任何潜在的偏见。为了最小化这种风险，重新审视了编码决策，并系统地根据数据集和照护钻石框架进行检查，确保解释基于证据而非个人假设。在整个分析过程中，仔细注意使解释与照护钻石框架保持一致，并重新审视编码决策以确保它们基于数据而非个人假设。这种方法增强了研究的可信度、分析严谨性、透明度和整体可信度。

结果

文本分析揭示了五个相互关联的主题，描述了塑造沙特阿拉伯照护经济的部门角色、系统动态和结构差距。（a）缺乏正式的照护经济结构；（b）国家作为照护的主要架构师；（c）私营部门参与照护；（d）家庭在照护提供中关键但被忽视的角色；以及（e）社区在填补照护缺口方面的作用是支持性的但不一致。结果突显了一个脱节的照护系统，其特点是国家部门占主导地位，市场和社区的投入有限，以及缺乏对家庭部门的正式承认。

主题1：缺乏正式的照护经济结构

“照护经济”一词几乎在所有40份分析的文件和网页中都缺席。Khalid国王基金会报告（由一个非政府组织制作）是唯一明确承认沙特阿拉伯照护经济的文件。在Razavi的照护钻石框架内，它属于社区部门，同时也通过评估政府倡议和提出监管变革间接涉及国家部门。该报告扮演跨部门角色，全面处理三个核心照护领域：健康、教育和社会照护。它审查了本地和全球的照护经济指标，并强调了“2030愿景”在增强王国健康、社会和教育服务方面的作用。虽然文本分析反映了照护经济作为一个被认可的模式在国家政策论述中更广泛的缺失，但当前倡议的某些方面与照护经济的核心原则保持一致。

研究结果显示，国家部门的网页和文件（n = 27）在样本中占主导地位，特别是那些由卫生部、教育部以及人力资源和社会发展部制作的文件。分析表明，虽然一些国家文件，特别是来自卫生部的文件，表明与照护经济原则部分一致，例如努力协调照护提供者、推广以人为本的服务，以及通过家庭医疗保健和电子健康倡议向弱势群体提供有针对性的支持。然而，这些都没有明确地将此类努力置于照护经济的视角内。这些主要在国家部门下编码并涵盖医疗保健领域的倡议，是在没有将照护概念化为Razavi照护钻石中四个部门共同责任的情况下实施的。

同样，从市场部门分析来源（n = 7），主要是私人医疗保健提供者的网页，大多集中在医疗保健部门，对教育的覆盖极少，社会照护方面没有代表性，表明跨部门参与有限。这些来源侧重于提供优质的家庭照护和医疗服务，这些服务被框定为商业产品，优先考虑便利性、临床卓越性和个性化。然而，它们经常忽视照护更广泛的社会和经济意义，例如其在促进家庭福祉、支持妇女参与劳动力市场以及减少长期公共卫生负担方面的作用。相反，照护仅被视为一种可以购买和出售的健康服务。这表明对照护的概念化有限，仅限于市场交易模式。基于分析的来源，市场部门与国家部门相比代表性不足，表明私营部门在照护提供方面的政策参与有限。

社区部门来源（n = 6）的结果显示，服务通常被呈现为慈善努力，而不是综合照护基础设施的组成部分。例如，一个网页将社区服务描述为“为女孩学习提供一个安全和支持性的环境”，强调本地化支持而没有政策层面的整合。这些网页主要在教育和