老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的影响因素与作用路径分析：一项横断面研究

《Frontiers in Public Health》：Analysis of influencing factors and paths of social frailty in older adult patients with ischemic stroke: a cross-sectional study

本研究发现老年缺血性脑卒中患者社会衰弱（SF）患病率达38%，其水平受日常生活活动能力（ADL）、抑郁、社会支持、职工医保、语言功能受损及卒中复发等多因素影响。结构方程模型（SEM）揭示了基于生物-心理-社会医学模型的作用路径，其中社会支持在ADL和抑郁与SF的关系中起显著中介作用（β=?0.061, p=0.003; β=0.113, p<0.001）。研究为临床制定针对性干预策略提供了重要参考。

　　

引言

根据全球疾病负担、伤害和风险因素研究，脑卒中是全球第三大死因，在残疾调整生命年（DALYs）方面排名第四，其中缺血性脑卒中占所有脑卒中病例的65.3%。在中国，尽管实施了针对高危人群的全国性筛查和干预项目，缺血性脑卒中的患病率仍然很高，其发病率和患病率持续上升。老龄化是缺血性脑卒中发病率和死亡率的主要预测因素。随着中国老龄化社会的快速发展，中国老年缺血性脑卒中患者的情况未来可能变得更加严峻。在此背景下，如何提高老年缺血性脑卒中患者的生活质量已成为一个亟待解决的重要公共卫生问题。

社会衰弱（SF）是一种常见的老年综合征，被定义为个体在社会资源、行为、活动和自我管理能力方面的不足，无法满足基本需求。它包括但不限于社会疏离、社会角色弱化和孤独感。在老年缺血性脑卒中患者中，与社会衰弱相关的特征在多个维度上被广泛观察到。研究表明，这些患者常常面临自我管理能力的缺陷，并在人际交往、社会活动和工作等方面的社会参与度下降。这些变化使老年缺血性脑卒中患者更容易出现社会衰弱。

尽管大量研究证明社会衰弱与不良结局相关，包括残疾、再住院甚至死亡，并且显著损害患者的生活质量，但中国对老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的研究仍然极为有限。因此，迫切需要识别该患者群体社会衰弱的潜在影响因素和作用路径，以促进高危人群的早期识别、干预策略的制定以及患者社会领域生活质量的提高。

许多研究发现社会衰弱与日常生活活动能力（ADL）、睡眠质量、抑郁和社会支持有关。然而，先前的研究方法无法阐明这些影响因素之间复杂的相互作用路径。基于生物-心理-社会医学模型和社会支持缓冲系统理论，本研究构建了一个理论模型，并提出研究假设，旨在探讨生物维度（ADL、睡眠质量）、心理维度（抑郁）和社会维度（社会支持）因素对社会衰弱的直接和间接（通过社会支持中介）影响路径。

材料与方法

本研究采用横断面调查设计，使用便利抽样方法，调查了2025年1月至5月期间中国两家综合医院神经内科住院的老年缺血性脑卒中患者。

纳入标准包括：年龄≥60岁；符合《中国脑血管病诊断要点（2019年版）》定义的诊断要点，并由主治医师诊断为缺血性脑卒中；病情稳定。排除标准包括：处于缺血性脑卒中急性期；患有严重精神疾病，无法配合调查；患有严重失语症，无法通过任何方式（包括自填问卷、身体姿势、面部表情或其他辅助沟通方式）完成研究；意识障碍；认知受损。

样本量计算基于横断面研究样本量计算公式，最终确定样本量为424例。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准（2025ER48-1），所有受试者均签署知情同意书。

数据收集前，对两名调查员进行一致性培训。调查员使用标准化方案向患者解释研究目的和意义。获得知情同意后，在安静的房间内发放纸质问卷。评估持续时间约为20分钟。对于无法独立完成问卷的患者，调查员客观地重新表述问卷项目并记录患者的回答，评估过程持续约30分钟。调查员现场检查问卷的完整性并立即补充缺失项目。共发放问卷450份，最终纳入437例数据完整的病例进行分析，有效回收率为97%。

研究工具包括：一般资料问卷、社会衰弱评估采用半量表（HALFT）、睡眠质量评估采用雅典失眠量表（AIS）、日常生活活动能力评估采用Barthel指数（BI）量表、抑郁评估采用5项老年抑郁量表（GDS-5）、社会支持评估采用社会支持评定量表（SSRS）。

数据分析采用IBM SPSS 27.0和Amos 26.0软件。连续数据采用均数±标准差描述，分类数据采用频数和百分比描述。采用Harman单因素检验进行共同方法偏差检验。单因素分析采用独立样本t检验和单因素方差分析。采用Pearson相关分析探讨连续自变量与社会衰弱的相关性。将单因素和相关分析中显著的变量作为候选变量纳入多元线性回归模型。采用结构方程模型（SEM）检验影响因素间的相互关系、对社会衰弱的作用路径及效应大小。模型拟合采用最大似然法，中介效应检验采用Bootstrap法重复抽样5000次。

结果

共同方法偏差检验结果显示，第一个因子的方差解释率为23.063%，低于40%的临界标准，表明不存在明显的共同方法偏差。

参与者的特征显示，437例患者中，男性251例（57.4%），女性186例（42.6%）；首次卒中232例（53.1%），复发卒中205例（46.9%）。单因素分析显示，社会衰弱得分在年龄、教育水平、配偶状况、个人月收入、居住地、生活方式、退休前职业类型、医疗保险类型、使用智能手机/电脑、卒中次数、用药类型、语言功能、体育活动、行走状态、病程和病变部位等变量上存在统计学显著差异。

相关分析显示，社会衰弱与睡眠质量（r=0.277, p<0.01）、抑郁（r=0.495, p<0.01）呈显著正相关，与ADL（r=?0.384, p<0.01）和社会支持（r=?0.523, p<0.01）呈显著负相关。

多元逐步线性回归分析以社会衰弱为因变量，结果显示职工医疗保险、语言功能受损、卒中复发、社会支持、抑郁、ADL和睡眠质量是老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的显著影响因素，共同解释了总变异的45.9%。

结构方程模型构建了以ADL、睡眠质量和抑郁为自变量，社会衰弱为因变量，社会支持为中介变量的模型。对AIS量表和BI量表进行项目打包处理。模型拟合指标良好：χ²/df=2.809（<3），RMSEA=0.064（<0.08），NFI=0.909（>0.9），IFI=0.927（>0.9），TLI=0.915（>0.9），CFI=0.927（>0.9），表明模型拟合良好。

直接路径分析显示，在生理维度，ADL对社会衰弱有显著的直接负向影响（β=?0.154, p=0.002），占总直接效应的16%；睡眠质量的直接效应不显著（β=0.057, p=0.282），占总直接效应的6%。在心理维度，抑郁对社会衰弱有显著的直接正向影响（β=0.390, p<0.001），占总直接效应的40%。在社会维度，社会支持对社会衰弱有显著的直接负向影响（β=?0.373, p<0.001），占总直接效应的38%。

中介效应分析显示，在生理维度，社会支持在ADL与社会衰弱之间的中介效应显著（β=?0.061, p=0.003，95% CI：?0.114 ~ ?0.019），间接效应占ADL-社会衰弱路径总效应的28%；社会支持在睡眠质量与社会衰弱之间的中介效应不显著（β=0.014, p=0.546，95% CI：?0.032 ~ 0.062）。在心理维度，社会支持在抑郁与社会衰弱之间的中介效应显著（β=0.113, p<0.001，95% CI：0.063 ~ 0.181），间接效应占抑郁-社会衰弱路径总效应的22%。研究假设部分得到验证。

讨论

老年缺血性脑卒中患者社会衰弱患病率较高

本研究结果显示，老年缺血性脑卒中患者的社会衰弱得分为2.03±1.67，其中167人得分≥3，社会衰弱患病率为38%，高于中国社区老年人（29.83%）。原因可能在于老年缺血性脑卒中患者卒中后常出现头晕、下肢肌力下降等症状，这与患者活动范围减少（为防止跌倒）有关。同时，部分患者因行动受限需要长期照护，自我管理能力下降被动弱化了其社会角色，进一步减少了社会参与。此外，长期的康复和药物治疗带来沉重的经济负担，可能进一步削弱其物质资源。这些因素共同作用，增加了社会衰弱的风险。

老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的影响路径

ADL和睡眠质量（生物维度）对老年缺血性脑卒中患者社会衰弱水平的影响

本研究结果显示，ADL对患者的社会衰弱水平有负向预测作用。ADL的下降或丧失直接损害患者主动参与社会活动的能力，增加社交的空间限制，阻碍与外界的情感交流，从而缩小社会参与范围，进而提高社会衰弱风险。此外，ADL可以通过社会支持间接影响患者的社会衰弱水平。这表明提高患者的社会支持水平可以缓冲ADL受损对社会衰弱的不利影响。基于此，可以实施综合干预策略。医护人员应鼓励和培训患者使用数字技术（如社交网络平台、视频通讯软件）维持社会联系，以补偿身体活动受限带来的社交局限。此外，医疗机构可制定个性化康复方案并提供相关健康教育，鼓励患者长期坚持，提高身体活动水平和自主性，从而可能缓解社会衰弱。

有趣的是，多元线性回归分析显示睡眠质量是老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的影响因素，但在结构方程模型中该路径不再显著。可能的原因是结构方程模型考虑了涉及多个变量和通路的复杂关系；抑郁、社会支持、ADL等因素可能共同影响睡眠质量和社会衰弱，从而削弱了睡眠质量与社会衰弱之间的直接关联。目前关于睡眠参数与社会衰弱关系的研究结论尚不一致。此外，本研究未发现社会支持在睡眠质量与社会衰弱关系中的中介作用，这可能与横断面设计的局限性有关。社会支持改善睡眠质量以及睡眠质量缓解社会衰弱的过程可能是长期和动态的；横断面研究只能捕捉单一时间点的关系，无法建立“社会支持积累→睡眠质量改善→社会衰弱减少”这样的链式效应。未来需要纵向研究进一步验证这些变量之间的关系。

抑郁（心理维度）对老年缺血性脑卒中患者社会衰弱水平的影响

本研究发现抑郁对社会衰弱有直接正向预测作用，表明抑郁水平越高，经历社会衰弱的可能性越大。老年缺血性脑卒中抑郁患者常伴有情绪低落、对社会活动兴趣减退、社会退缩等，这与社交参与减少有关。反之，社会衰弱会负面影响患者的幸福感，并可能加剧抑郁症状，形成恶性循环。此外，抑郁可以通过社会支持间接影响社会衰弱。这表明缺乏社会支持是抑郁转化为社会衰弱的重要途径。鉴于这一机制，早期识别和干预心理症状以及增强社会支持至关重要。除了常规动态监测抑郁症状外，可考虑实施某些干预措施。例如，医护人员可建立同伴支持小组，让有相似经历的患者相互交流，这不仅能增强情绪调节能力，还能促进社会联系和参与。此外，相关研究提供的居家老年人心理治疗干预方案显示，通过心理教育、正念减压、行为激活等组件，可显著减少参与者的孤独感，并为改善抑郁症状提供借鉴。因此，医疗服务提供者和社区工作者可考虑借鉴该模式，为居家老年脑卒中患者开发类似项目，评估其在减少孤独感、缓解抑郁症状乃至降低社会衰弱方面的效果。

社会支持（社会维度）对老年缺血性脑卒中患者社会衰弱水平的影响

本研究表明，社会支持对老年缺血性脑卒中患者的社会衰弱有直接负向预测作用，社会支持水平越高，社会衰弱水平越低。社会支持水平高的患者通常能获得更多的关怀、帮助和社会资源，其社会网络更丰富，尤其是充足的家庭支持能显著改善患者社会领域的生活质量。因此，家庭成员应增强家庭适应性，营造积极的家庭氛围，协助患者积极参与社会活动。

另一方面，自我管理能力作为社会衰弱的核心概念之一，也与社会支持水平密切相关。研究表明，社会支持水平较高的患者更可能表现出更好的自我管理行为，这可能是因为强大的社会支持不仅提供了康复指导、用药信息、经济保障等有形资源，还提供了陪伴、治疗监督等情感支持。这些综合支持有助于患者更有效地进行自我管理。

此外，来自家庭成员、朋友、医护人员等各方面的充足社会支持，有助于帮助老年患者重拾社会角色，重新融入社会，提高生活质量。因此，建议建立“家庭、社区、医院”一体化的支持体系，充分调动患者的社会支持和资源，预防社会衰弱。

老年缺血性脑卒中患者社会衰弱的其他影响因素

多元线性回归分析结果显示，职工医疗保险、语言功能受损和卒中复发也是患者社会衰弱的影响因素。

与居民医疗保险患者相比，职工医疗保险患者发生社会衰弱的风险较低。这可能是因为在中国，职工医疗保险的住院费用报销比例高于居民医疗保险，从而减轻了患者的住院经济负担，并能获得更多的医疗资源，如昂贵药物、先进医疗设备和复杂治疗方式，这可能与社会衰弱风险降低有关。

本研究结果显示，语言功能受损的患者比语言功能正常的患者更容易出现社会衰弱。语言功能受损的患者可能在与人沟通方面存在困难，这可能与社会体验感下降以及社会孤立和疏离感增加有关。建议医护人员对该患者群体实施小组谈话治疗，研究表明该方法可显著改善慢性失语症患者的语言沟通能力，因此其在解决社会衰弱方面的潜在作用值得进一步探讨。

此外，卒中复发的患者更容易出现社会衰弱。卒中复发可能与心理弹性下降有关，这可能使患者更容易对康复锻炼产生消极看法，对恢复失去信心，从而降低其重新融入社会的积极性。另一方面，他们也可能面临更严重的身体损伤，限制其履行社会角色的能力，从而增加其社会衰弱的易感性。医护人员可在科室内部设立患者活动中心或团体康复中心，通过组织团体文娱活动或团体康复锻炼促进患者间的互动，从而减少孤独感，降低社会衰弱水平。

研究局限性

本研究为横断面研究，仅在中国四川省两家医院的神经内科住院患者中进行调查，无法探讨变量间的因果关系或变化趋势，且存在一定的地域局限性。未来可进行多中心纵向研究以推动该领域发展。分析中未调整几个重要的协变量，如卒中严重程度、距索引卒中的时间、共病负担等。未来研究应纳入这些变量以进行更全面的调整。本研究依赖电子病历中临床医生的描述来确定语言功能，未使用标准化的客观量表进行验证，这可能是偏倚的来源。未来研究应采用经过验证的客观工具来提高评估准确性，并确认这些结论的稳健性。

结论

老年缺血性脑卒中患者的社会衰弱水平受多种因素影响。医疗服务提供者应关注社会支持水平低、有抑郁症状、ADL下降、医疗保险报销率低、卒中复发和语言功能受损的患者。特别是，针对提高社会支持水平和缓解抑郁症状的针对性干预措施，对于降低患者社会衰弱水平具有重要意义。