单侧双通道内镜下黄韧带保留技术在腰椎间盘突出症治疗中的疗效分析

《Frontiers in Surgery》：Efficacy analysis of ligamentum flavum preservation technique under unilateral biportal endoscopic in the treatment of lumbar disc herniation

本文回顾性分析单侧双通道内镜（UBE）手术中采用黄韧带（LF）保留技术治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床效果。研究显示，与传统UBE技术相比，LF保留技术在术后疼痛缓解（VAS评分）、功能改善（ODI评分）及并发症发生率方面无显著差异（P>0.05），但能显著降低术后硬膜外纤维化（P<0.001），并减少硬膜损伤、脑脊液漏等风险，为LDH的微创治疗提供了新思路。

　　

引言

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation, LDH）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰痛、坐骨神经痛和神经功能缺损，严重影响患者生活质量。当保守治疗无法缓解临床症状时，手术干预成为必要选择。传统开放椎间盘切除术虽有效，但存在创伤大、出血多、恢复慢等局限。相比之下，单侧双通道内镜（Unilateral Biportal Endoscopic, UBE）手术等微创技术因组织损伤小、恢复快而备受关注。

UBE技术结合了开放手术和内镜手术的优点，通过双通道系统进行操作：一个通道用于内镜和持续盐水灌注，另一个通道用于插入手术器械。这种设计提供了更好的可视化和操作空间，有助于缩短学习曲线。然而，传统UBE手术需完全切除黄韧带（Ligamentum Flavum, LF），这可能增加术中硬膜损伤、术后脑脊液漏和硬膜外血肿的风险。长期并发症如硬膜外纤维化和蛛网膜炎也与LF切除相关。LF作为防止术后瘢痕形成的解剖屏障和腰椎机械稳定结构，其保留技术有望平衡神经减压与解剖保护。本研究旨在评估UBE下LF保留技术的临床效果。

方法

研究设计

本研究回顾性分析了2023年11月至2024年4月期间在陕西省人民医院骨科接受手术治疗的68例LDH患者病历。研究经医院伦理委员会批准（批准号：2023-019），遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则。患者根据手术技术分为传统LF切除组（Group T，n=38）和LF保留组（Group P，n=30）。

患者

纳入标准包括：单节段L4/L5或L5/S1椎间盘突出、保守治疗无效≥3个月、伴有腰痛和/或坐骨神经痛、经MRI和CT影像学确认。排除标准包括：多节段椎间盘突出、马尾综合征、腰椎管狭窄、脊柱转移瘤、腰椎滑脱、精神疾病或无法纠正的出血障碍、失访或既往腰椎手术史。所有手术由两名经验丰富的脊柱外科医生完成。

手术技术

传统UBE手术：患者俯卧位，C臂透视定位目标节段。作两个1.0 cm皮肤切口，分别作为观察通道和工作通道。使用刮匙、射频消融设备和磨钻部分切除椎板，暴露LF插入点后完全切除LF，显露出硬膜和神经根。用髓核钳切除突出椎间盘组织，确认无残留后放置引流管并缝合切口。

LF保留技术：仅暴露下关节突内侧缘和上椎板下缘，建立椎管外工作空间。在对应椎弓根内侧水平进行骨切除，暴露行走神经根肩部后将其向中线牵拉，切除突出椎间盘组织。术中通过内镜评估神经根减压和LF保留情况，仅分离LF外侧缘而不完全切除。

术后处理与结局评估

术后患者佩戴腰围行走，1个月内避免负重并适度锻炼腰背肌。记录手术时间、住院时间、术后引流量和并发症。采用视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）评估腰腿痛，Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估功能状态，分别于术前、术后1天、3个月、6个月和12个月进行评估。术后1年采用改良MacNab标准评估神经根功能。术后6个月行腰椎MRI，由两名放射科医生盲法评估硬膜外纤维化程度（分级：1级<25%受累，2级>25%受累）。

统计分析

使用SPSS 24.0进行统计分析。连续变量以均值±标准差表示，采用独立样本t检验比较；分类变量以频数和百分比表示，采用卡方检验分析。重复测量方差分析（ANOVA）评估VAS和ODI评分随时间的变化。P<0.05认为有统计学意义。

结果

一般资料

两组患者在性别、年龄、体重指数（Body Mass Index, BMI）和椎间盘突出类型上无显著差异（P>0.05）。手术时间、术中透视次数、住院时间和并发症发生率亦无显著差异。Group T中1例脑脊液漏和2例神经根损伤，Group P中1例神经根损伤和3例脑脊液漏，所有并发症均在3个月内缓解。

VAS和ODI评分

术后两组VAS和ODI评分均较术前显著改善（P<0.05），但组间在各时间点无显著差异（P>0.05）。

影像学结果

术后6个月，Group P的硬膜外纤维化程度显著低于Group T（P<0.001）。

MacNab标准

术后12个月，Group T和Group P的优秀/良好率分别为86.8%和93.3%，无显著差异（P=0.5625）。

讨论

LDH是腰痛和坐骨神经痛的主要病因，微创手术因其快速恢复优势而受青睐。本研究介绍的UBE下LF保留技术通过有限暴露和外侧分离LF，实现了有效神经减压的同时保留LF的屏障功能。LF作为弹性结构（含80%弹性蛋白和20%胶原纤维），在维持脊柱稳定性和防止术后粘连中起关键作用。传统LF切除可能增加硬膜撕裂风险，导致医疗成本增加和住院时间延长。本研究显示，LF保留技术可降低硬膜外纤维化发生率，但术中视野受限可能增加残留椎间盘的风险。未来需大样本前瞻性研究进一步验证。

结论

UBE下LF保留技术能有效切除突出椎间盘，缓解腰腿痛，改善腰椎功能，并降低硬膜损伤、脑脊液漏和硬膜外纤维化风险，为LDH的微创治疗提供了有益补充。