早孕期超声筛查质量临床审计：单中心经验揭示扫描完整性与图像质量提升路径

《Frontiers in Medicine》：Clinical audit for first-trimester ultrasound screening: a single center experience

本研究通过回顾性审计256例11-14周正常胎儿超声资料，建立基于10个标准切面的图像质量评分体系。结果显示：扫描完整率达77.4%，但仅37.5%病例图像质量达标；中级职称医师在扫描量（148例 vs 115例）、完整性（87% vs 69%）和质量评分（43.24±6.38 vs 31.62±11.28）上均显著优于高级职称医师（p<0.05），证实临床审计对提升产前超声标准化实践的关键价值。

　　

引言

早孕期11-14周超声检查在确认胎儿存活、准确孕周推算、非整倍体筛查及重大结构异常识别方面具有重要价值。国际妇产超声学会（ISUOG）指南要求早期妊娠扫描医师定期参与质量保证项目，但针对正常胎儿的早孕期超声筛查临床审计研究尚属空白。当前产前超声质量控制多基于胎儿异常检出率，对正常图像存储的标准化关注不足。图像存档质量直接反映胎儿解剖筛查整体水平，而缺乏持续监控系统易导致图像质量波动，可能引发漏诊纠纷。本研究旨在通过图像评分法系统评估三甲医院早孕期胎儿超声图像质量与医师扫描表现。

材料与方法

研究设计

回顾性审计2021年11月至2023年3月北京某年分娩量超3000例的三甲医院正常单胎妊娠数据。基于国家筛查方案，系统扫描包含2项生物测量（顶臀长CRL、颈项透明层NT）和10个解剖切面评估：CRL测量切面、NT切面、侧脑室水平头颅横切面、四腔心切面胸廓横切面、胃泡水平上腹部横切面、脐带插入点腹部横切面、双侧上肢切面、双侧下肢切面、胎盘脐带插入点切面及宫颈矢状切面。所有超声医师均经区域妇幼保健机构认证。

审计流程

从东华超声工作站提取图像及元数据，36名医师工作量差异显著。除2名低工作量医师（12例和10例）全数审计外，其余按5%简单随机抽样。由两名经验丰富的产科超声专家（评估者1＞30年经验，评估者2＞10年经验）统一图像标准，对每份包含超声报告和全部图像的日志进行匿名化独立审计。

扫描完整性

扫描完整性定义为获得全部所需图像的病例比例，医师扫描完整性取审计日志的平均值。视图完整性指特定切面至少存储一张图像的比例。

质量评分评估

参考ISUOG指南制定简化评分：3分（重要解剖结构清晰显示）、2分（大部分结构清晰）、1分（结构可见但显示差）、0分（图像无效或缺失）。双侧肢体视图取左右侧评分均值，每份日志总分60分（两位评估者分数之和）。设定扫描完整性、视图完整性≥70%且日志评分≥42分（满分70%）为合格标准。

观察者一致性

通过计算机随机选择30份日志计算Kappa值评估观察者间一致性。

统计分析

采用SPSS 23软件，正态分布数据以均数±标准差表示，非正态数据以中位数（四分位距）描述，组间比较使用t检验，以p<0.05为显著性标准。

结果

扫描完整性及图像质量

共审计4574份日志中的256份（4468张图像），胎儿平均CRL为6.20±0.64厘米。总体扫描完整性77.4%，189份日志（73.8%）达标，63份（24.6%）达100%完整度。CRL切面完整性100%，NT切面97.3%，但胸廓横切面、上腹部横切面、脐带插入点腹部横切面和宫颈切面完整性均低于70%，其中腹部脐带插入点切面最低（50.8%）。日志图像质量评分中位数37分（IQR 28-46），仅96份（37.5%）评分≥42分。胸廓横切面图像质量最佳（2.84±0.43），双侧下肢切面最差（1.99±0.78）。

医师表现分析

36名医师中23名（63.9%）扫描完整性达标，仅2名（5.6%）达100%。7号医师扫描完整性仅20%，图像评分最低（11.00±1.00）；2号医师评分最高（53.75±2.77）。亚组分析显示：中级职称医师年均扫描量（148例）高于高级职称（115例），其扫描完整性（87% vs 69%）和图像评分（43.24±6.38 vs 31.62±11.28）均显著更优（p<0.05）。扫描量超100例的医师组在完整性（78.3% vs 70.0%）和图像评分（37.24±9.77 vs 32.96±13.72）方面虽高于低工作量组，但差异无统计学意义。

观察者一致性

10个切面Kappa值均＞0.75，显示良好一致性。上腹部横切面一致性最佳（Kappa=1.000），CRL切面最低（Kappa=0.764），可能与切面标准化要求细节（如胎儿正中矢状位、卡尺放置精度）相关。

讨论

本研究首次在中国医院开展大规模早孕期超声筛查临床审计。虽然ISUOG指南明确标准切面要求，但实践中医师执行程度存在差异。图像规范存储有助于防范医疗纠纷，而当前质量评估仍依赖耗时的人工审计。审计发现多数医师能达到筛查方案要求，但15.2%的日志缺失近半必需图像，显著增加胎儿结构异常漏诊风险。

CRL切面完整性达100%，但NT切面未达满分，可能与胎儿体位不佳或工作强度大导致时间不足有关。胸腹部横切面及宫颈切面完整性低需引起重视，因这些切面对胸腹壁完整性评估至关重要。研究显示标准化早孕扫描对胸腹壁缺陷（如Cantrell五联征、腹裂）检出率可达95.6%-100%。图像质量评分提示下肢切面标准化程度最低，可能与医师分侧存储肢体图像有关。

中级职称医师表现更优提示工作量积累对技术熟练度的促进作用。审计可精准识别需强化培训的医师（如7号医师扫描完整性仅20%），为针对性干预提供依据。尽管采用简化评分法，良好观察者一致性证明该方法有效可行。

研究局限性包括抽样量有限、未分析图像质量与异常检出率关联性，以及单中心结果推广受限。未来可通过多中心研究、引入人工智能技术实现自动化质量评估，并结合实际检出率深入分析审计指标的临床意义。

结论

多数医师达到审计预期，但胸腹部横切面、宫颈切面存储及下肢切面标准化仍是改进重点。临床审计虽耗时，却是超声筛查质量保障的核心环节。建议加强对图像存储不全、质量欠佳医师的培训，并保障充足检查时间以获取高质量图像。通过持续质量改进，可提升胎儿异常早期诊断能力，使患者真正受益于早孕期筛查。