综述：结直肠癌筛查实践导航框架：现有与新兴技术的综合分析与知情决策

《Oncology Reviews》：Navigating the evolving landscape of colorectal cancer screening with a practical framework: a comprehensive analysis of existing and emerging technologies for informed decision-making

本综述系统梳理了结直肠癌（CRC）筛查领域现有（如结肠镜、FIT、mt-sDNA）与新兴（如mt-sRNA、血液检测）技术，创新性提出以"数据（性能）、可及性、依从性"为三大支柱的实践决策框架。该框架旨在帮助临床医生与患者在多技术并存且缺乏头对头研究证据的复杂背景下，结合个体风险、偏好与医疗资源限制，制定个性化筛查策略，最终提升筛查参与率与健康结局。

　　

引言

结直肠癌（CRC）在美国仍是重大的公共卫生挑战，部分原因在于传统筛查模式的参与率停滞不前且低于目标。筛查技术的快速发展引入了从结肠镜等传统方法到多靶点粪便RNA/DNA检测和血液检测等创新技术在内的多种选择。这些进步在扩大预防和早期检测可能性的同时，也为需要选择最合适方案的医疗保健提供者和患者带来了复杂性。本文旨在提出一个以数据、可及性和依从性三大支柱为核心的实践框架，以指导CRC筛查方法选择中的知情决策。

方法论

为全面评估CRC筛查技术并制定知情决策框架，研究采用了结合系统文献综述、数据提取和比较分析的多方面方法。方法论旨在综合关于筛查模式的证据，同时考虑现实世界的依从性、可及性和性能指标。文献综述和数据收集涵盖了截至2025年3月发表的同行评审文献、临床指南、监管文件和卫生系统报告。基于综合数据，研究团队开发了一个结构化框架，涵盖三个关键支柱：数据（测试灵敏度、特异度和临床性能）、可及性（可用性、可负担性和物流可行性）以及依从性（初始参与和随访依从性）。该框架旨在容纳新兴技术和不断发展的证据。该方法学存在一定局限性，例如研究设计异质性、缺乏大规模头对头比较以及较新技术缺乏现实世界数据。

结果

性能特征

评估新测试的性能特征，特别是灵敏度和特异度，对于了解其在检测早期癌症和癌前病变方面的有效性至关重要。结肠镜长期以来被认为是具有最高CRC总体灵敏度的测试，是其他测试进行比较的基准，不过下一代mt-sDNA测试和mt-sRNA测试已显示出与结肠镜相似的癌症灵敏度。粪便检测在CRC和高级别癌前病变（APL）/晚期腺瘤（AA）的灵敏度方面提供不同水平，多靶点粪便DNA（mt-sDNA）和多靶点粪便RNA（mt-sRNA）检测通常优于FIT，尤其是在早期癌症和晚期癌前病变方面。mt-sDNA检测比FIT或mt-sRNA更可能检测到无蒂锯齿状病变（所谓的“扁平病变”）。粪便检测的CRC灵敏度性能范围在74%–94%之间，而血液检测的CRC灵敏度性能为83%。需要注意的是，最近的文献表明FIT性能因使用的测试而异。所有测试方式的特异度通常都较高，大多数方法的特异度达到或超过90%，但mt-sRNA和mt-sDNA除外。较低的特异度可能导致更多的随访结肠镜检查，这会影响医疗资源和患者体验。

检测间隔和依从率

不同CRC筛查方法的间隔和依从率差异很大。结肠镜的推荐间隔最长，为10年，现实世界中的依从率约为30%。粪便免疫化学检验（FIT）需要每年检测一次，在没有导航的情况下依从率为35%，在现实世界和研究环境中为41.5%。Cologuard（一种多靶点粪便DNA检测）的推荐间隔为3年（范围1-3年），显示总体依从率为71.3%。下一代Cologuard Plus将保持3年间隔，预计与Cologuard相似。多靶点粪便RNA检测ColoSense的预期间隔也为3年，在研究环境中表现出78%的依从率。血液检测Shield基于现实世界临床使用的依从率为96%，将血液检测整合到CRC筛查讨论中可使筛查率增加两倍，其间隔待确定（估计1-3年）。需要注意的是，较新测试的依从率通常基于研究数据，可能在现实应用中有所不同。

随访结肠镜

随访结肠镜的比率、可及性和成本是评估CRC筛查计划有效性的关键因素。随访结肠镜的比率在不同的筛查方式之间存在显著差异。对于FIT，随访率在47%到83%之间。Cologuard在现实世界环境中显示出较高的随访率，为71.5%–84.9%。虽然ColoSense和Shield都没有进行以随访结肠镜依从性为终点的研究，但ColoSense在研究环境中显示出88%的随访率，而Shield在一项现实世界理赔分析中，阳性测试后6个月内进行结肠镜检查的比率为44%，这强调需要改进血液检测的随访策略。

可及性与成本

筛查测试的可及性各不相同，结肠镜、FIT和Cologuard被广泛使用，并且大多数保险计划都覆盖。Shield可根据CRC筛查国家覆盖确定（NCD）使用。然而，较新的测试如ColoSense目前未被指南推荐，但已获FDA批准用于筛查平均风险45岁以上个体的CRC、晚期腺瘤和无蒂锯齿状病变。成本考虑在筛查实施中起着重要作用。结肠镜的成本最高，平均现金价格为2,750美元，对于没有保险或保险不足的个人来说可能构成障碍。FIT是最实惠的选择，价格在18至21美元之间。Cologuard和ColoSense的医疗保险报销率为508美元，Cologuard Plus为592美元，定位为中档选择，并且价格中已包含筛查导航计划。Shield公布的现金价格为1,495美元，如果没有足够的保险覆盖，可能会限制其可及性。

影响测试选择的因素

CRC筛查测试的选择受到与测试性能、特征和背景因素相关的各种因素的影响。测试性能是一个关键考虑因素。结肠镜对检测CRC和晚期癌前病变具有高灵敏度（95%）。粪便检测显示CRC检测灵敏度为79%（FIT）、92%（mt-sDNA），ColoSense和Cologuard Plus高达94%，但对晚期癌前病变的灵敏度较低。新兴的血液检测虽然前景广阔，但目前对晚期腺瘤的灵敏度与粪便检测相似。测试特征显著影响患者偏好。由于其非侵入性、方便性和可在家完成的特性，粪便检测通常比结肠镜更受青睐。测试间隔是另一个重要特征，患者通常偏好较长的筛查间隔。背景因素，如旅行距离、保险覆盖范围、卫生系统测试、地理、结肠镜的可及性影响筛查决策。地理位置起作用，农村居民在获得CRC筛查方面面临独特的障碍。患者偏好受多种因素影响。便利性和易用性是主要考虑因素，许多患者将健忘或拖延作为未完成粪便检测的原因。感知的准确性也会影响选择，一些患者认为血液检测比粪便检测更准确。文化因素会影响筛查偏好。医疗保健提供者的偏好受测试准确性、患者依从性和系统整合等因素影响。系统整合至关重要，提供者偏爱易于在其医疗保健系统中实施的选项。教育和沟通在测试选择和筛查依从性方面起着至关重要的作用。患者和提供者都需要关于不同筛查选择的清晰、全面的信息。有效的沟通策略和决策辅助工具可以帮助患者做出符合其偏好和价值观的知情选择。

为CRC筛查政策提供信息的建模研究

模拟建模已成为评估CRC筛查策略的宝贵工具，提供了对影响筛查效果和成本效益的复杂因素相互作用的见解。这些模型为决策者提供了关键信息，以在缺乏可行的大规模临床试验的情况下指导政策和医疗保健系统选择。建模研究在比较各种CRC筛查方式、评估其成本效益以及确定不同筛查策略对人群健康结果的潜在影响方面发挥了重要作用。这些研究一致表明，与不筛查相比，CRC筛查无论采用何种方法都具有成本效益。建模研究的一个关键优势是能够模拟长期结果并评估筛查策略在较长时间内的影响。此外，建模研究可以纳入广泛的变量，包括筛查和随访结肠镜依从率、测试特征和成本参数，以提供筛查策略的全面评估。尽管有其效用，建模研究存在局限性，在解释其结果时必须加以考虑。首先，这些模型的有效性和可靠性在很大程度上取决于所使用的输入数据和假设的质量和准确性。其次，虽然建模研究可以模拟各种情景，但它们无法捕捉现实世界实施挑战的全部复杂性。此外，建模研究通常关注平均风险人群，可能无法充分满足特定亚组或具有不同风险特征的个体的需求。最后，虽然建模研究可以为决策提供有价值的证据，但它们在报告其对卫生系统或政策决策的实际影响方面往往不足。

评估CRC测试选项的实践框架

提出的框架评估三个主要属性：数据强度、患者依从性和可及性。鉴于不同筛查方式的研究设计和结果定义的异质性，在解释间接比较时需要谨慎。这些数据提供了有用的趋势概述，但不应视为头对头证据。虽然没有单一属性占主导地位，但解决每个属性所需的努力各不相同。如果要确定优先级，性能数据将是一个合乎逻辑的起点。了解测试检测息肉、I期和II期癌症以及晚期病变的灵敏度对于最大化死亡率预防至关重要。目前，大多数数据集中在CRC的灵敏度和特异度上。仅基于数据的决策是不切实际的。测试必须满足最低的灵敏度和特异度阈值；然而，即使高性能的测试，如果患者不依从，也会失去效用。依从性不仅包括初始筛查，还包括随访。例如，血液检测可能会减少初始实施的障碍，但可能不成比例地覆盖那些不太可能完成必要随访结肠镜检查的个体。这证明了全面评估依从性的重要性。与可及性相关的因素，如结肠镜的可用性和容量，在决策中起着关键作用。结肠镜容量必须考虑其他筛查方式产生的随访需求。虽然提供选择的能力是有益的，但有效的人群管理需要明确的协议。医疗保健中的决策优先级在不同利益相关者之间存在显著差异。患者通常优先考虑实际考虑，如工作时间损失、交通问题、自付费用和保险覆盖范围。医疗保健提供者通常强调测试的实用性，遵循“完成的测试才是最好的测试”的原则。卫生系统和公共卫生实体面临自身的一系列挑战，主要受物流和财务限制驱动。当前CRC筛查模式的一个重要限制是它们检测癌前病变（如晚期腺瘤和无蒂锯齿状息肉）的能力可变且往往不理想。虽然结肠镜仍然是识别和切除这些前体病变的参考标准，但粪便和血液检测已显示出显著较低的灵敏度。这一缺点对人群层面的预防具有重大影响，因为未能可靠地检测癌前状态会削弱筛查计划的长期有效性。解决这一差距是一个关键的研究重点，迫切需要创新以改进早期病变检测，从而增强CRC筛查的预防潜力。

结论

CRC筛查模式的快速发展凸显了需要一种结构化方法来应对决策的复杂性。提出的框架以数据、可及性和依从性核心原则为基础，作为评估既有的和新型的CRC筛查方法的稳健模型。通过系统地评估性能指标、可及性障碍和依从性挑战，该框架旨在促进不仅临床有效而且公平且以患者需求为中心的筛查策略。这三个支柱中的每一个在优化筛查结果中都发挥着独特而至关重要的作用。“数据”支柱通过优先考虑检测CRC及其前体病变的准确性和可靠性，为临床信心提供了基础。“可及性”确保筛查选项公平可用，解决可能限制筛查计划覆盖范围的系统性障碍和资源差异。最后，“依从性”支柱针对有效筛查计划最关键的方面之一：患者从初始测试到必要随访程序的持续参与。这些支柱协同作用，使患者、医疗保健提供者和卫生系统能够做出符合公共卫生优先事项和个人需求的证据知情决策。通过整合这一全面框架，利益相关者有可能显著增强CRC筛查策略，解决可及性和依从性方面的差距，同时促进不同人群间的公平。此外，该框架的实施为迭代改进提供了机会。未来的研究工作应旨在验证该框架在不同临床环境和不同人群中的效用，而政策倡议应努力在医疗保健系统内操作其原则。让所有相关利益相关者（患者、提供者、支付方和政策制定者）参与这一过程对于维持进展至关重要。随着CRC筛查领域的不断发展，该框架为推进预防和早期检测、最终减轻CRC的全球负担提供了动态的基础。