中国西南地区加速术后康复方案依从性现状及影响因素的多中心横断面研究

《Frontiers in Medicine》：Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and its influencing factors among patients in Southwestern China: a multicenter cross-sectional study

本文通过多中心横断面研究揭示中国西南地区ERAS方案依从性现状（平均71.5%），发现术前口服碳水化合物（42.2%）和深静脉血栓预防（52.4%）为薄弱环节。研究采用多因素线性回归模型证实医院等级、患者教育背景、手术分级及患者对ERAS的认知态度是影响依从性的关键因素（p<0.05），为优化围术期管理提供实证依据。

　　

1 引言

加速术后康复（ERAS） pathway作为多模式围术期管理方案，通过协同作用显著改善患者预后。该方案旨在缩短住院时间、减轻围术期应激反应和疼痛、减少术后并发症并促进患者快速康复。尽管ERAS方案已被证实能通过多项围术期干预措施带来显著获益，但并非所有参与者都能完全遵循既定方案。ERAS协议的实施和依从性对实现最佳预后至关重要，然而实施过程中面临诸多挑战，包括对ERAS认知不足、对传统实践模式的抗拒以及训练有素的工作人员短缺等问题。

现有研究一致证实，ERAS协议依从性与结直肠手术和骨科手术等多种外科手术患者的术后康复效果改善密切相关。此外，提高ERAS协议依从性能显著改善临床康复效果。自2013年ERAS理念逐步引入中国，2016年中国ERAS工作组成立以来，国内众多医疗机构已开始实施ERAS方案。团队前期研究显示，提高ERAS协议依从性与子宫切除术患者康复改善和体验优化相关。然而令人担忧的是，另一项多中心调查表明中国住院患者中仅有14.83%能够每日坚持ERAS相关锻炼。这些发现凸显了识别和解决阻碍ERAS协议依从性因素的紧迫性。

尽管现有研究表明较高的ERAS依从率与减少术后并发症和改善康复结局相关，但关于中国住院患者ERAS依从性及其影响因素的全面原始数据仍然明显缺乏。为填补这一知识空白，本文详细分析了中国西南地区ERAS依从性的现状及其影响因素。

2 方法

2.1 研究对象

本研究采用分层随机抽样调查方法，获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准后，在西南地区45家医院开展。研究时间为2024年7月15日至25日，患者在入组前均通过ClinicalTrials.gov完成研究注册。研究对象为接受择期腹部手术并实施围术期ERAS方案的胃肠外科、妇科、肝胆外科和泌尿外科住院患者。ERAS方案包含基于ERAS学会外科实践指南的16个术前、术中和术后干预项目。所有患者在入院教育阶段均接受ERAS教育，并获知相关流程信息和出院标准。

纳入标准包括：已实施ERAS计划的择期腹部手术单元住院患者；年龄18-70岁；ASA分级I-III级；无严重术前心肺功能障碍；接受全身麻醉。排除标准涵盖：急诊手术；拒绝参与研究；认知功能障碍；听觉功能障碍；视力障碍；未签署知情同意。脱落标准包括：术中大量出血（超过2000 mL）；患者退出研究；撤回知情同意；计划外二次手术；因不良事件中止；失访。

2.2 研究设计

调查由参与机构的麻醉科主导，相关外科科室协作支持。调查开始前一个月，各机构调查员接受严格培训和考核。参与单位均需具备至少2年ERAS围术期方案实施经验，临床团队均接受统一ERAS培训。

调查启动后，在获得受试者知情同意后，根据预设标准选择手术患者。从首次医学教育开始，调查员详细记录每位患者围术期各ERAS方案组件的实施情况。每日通过短信提醒患者完成康复日志，强调早期下床活动和早期经口进食等内容。各ERAS组件的实施情况按是否完成进行二分类记录。

此外，术前采用专门问卷评估患者对ERAS的认知、态度和社会环境因素。问卷包含4个部分共27个条目，采用5点Likert量表评分。问卷设计基于ERAS指南和既往研究，由6人焦点小组初步拟定，经多学科团队评审修订。专家对每个问题的重要性进行评分，计算内容效度指数，删除或修订指数低于0.80的条目。正式调查前对20例拟行腹部手术的住院患者进行预调查，最终Cronbach's系数为0.862。

2.3 数据收集

详细记录所有参与者各ERAS组件的依从情况。通过研究人员直接观察确定患者术前和术后ERAS依从性。计算每位患者的ERAS依从率为完成干预项目数与总ERAS项目数的比值。评估比较不同级别医院间ERAS依从性和院际差异。

采用分层随机抽样，按各医疗机构科室患者分布比例抽样。收集的患者数据包括医院信息、科室、性别、年龄、教育背景和吸烟史等。围术期信息涵盖手术分级、腹部手术史、ASA状态、NYHA心功能分级、营养状况和术后并发症分级等。同时记录问卷各领域得分。

2.4 质量控制

各医疗机构指定实验员作为质控员，每日对至少20%的调查人群进行质控检查。所有质控人员均完成国家临床试验培训并获得GCP培训合格证书。

2.5 统计分析

初步调查显示中国西南地区患者ERAS依从率标准差为12.5%，允许误差设为5%。本研究所需最小样本量为602例，考虑20%失访率，总样本量确定为753例。采用PASS 15.0进行样本量计算。数据采用双人双录入法，使用SPSS 23.0和GraphPad 8.0进行统计分析。采用Shapiro-Wilk检验数据正态性，适当选用参数或非参数检验方法比较组间差异。分类变量比较使用卡方检验，多组比较时采用Bonferroni校正。采用Pearson或Spearman相关系数分析连续变量相关性。使用Cronbach's α评价问卷内部一致性。采用多元线性回归模型评估各因素对ERAS依从率的影响。统计显著性设定为p<0.05。

3 结果

最初计划观察西南地区各医疗中心的1203例患者，排除137例，85例不符合纳入标准。向剩余981例患者发放问卷，回收898份，最终806例患者纳入分析。

806例手术患者年龄范围19-70岁，中位年龄51岁，男性占45.3%。教育背景方面，64.3%患者完成中学教育，16.4%为小学及以下，19.3%具有大专及以上学历。手术分级分布显示，3级和4级手术占比最高，分别为29.8%和29.9%。术前ASA分级主要集中在I级和II级，分别占34.7%和48.4%。NYHA心功能分级在I级和II级间近似均等分布。

不同因素间ERAS依从率存在显著差异，包括医院等级、教育背景、手术分级、腹部手术史和术后并发症。806例手术患者16项ERAS方案的平均完成率为71.5%。完成率最高的项目为避免长时间禁食和预防性抗生素使用，分别为88.6%和88.2%。完成率最低的为术前口服碳水化合物和深静脉血栓预防，均低于60%。不同科室间比较显示，妇科患者术后恶心呕吐预防完成率显著高于其他科室。

问卷调查显示总体Cronbach's α为0.862。所有患者入院时均接受ERAS教育。关于积极态度和动机，57.8%患者表示愿意接受ERAS教育，53.6%认为ERAS能促进康复，但仅30.4%患者完全相信自己能完成ERAS方案。

关于消极态度和担忧，31.2%患者担心ERAS可能增加风险，31.8%认为完成所有ERAS方案具有挑战性。患者对ERAS实施要求的熟悉度为54.2%，对ERAS益处的认知度为53.8%。调查显示来自家庭、朋友或其他患者的社会支持较低。

相关性分析显示，较高的ERAS依从率与对ERAS的积极态度、ERAS认知、社会环境因素呈正相关，与消极态度呈负相关。多因素回归分析显示，医院等级、教育背景、4级手术、对ERAS的积极态度、ERAS认知、对ERAS的消极态度和社会环境因素与ERAS依从率显著相关。

4 讨论

中国西南地区与发达东部沿海地区在医疗资源方面存在显著差异，这种差异不仅体现在医疗机构数量上，更体现在医疗服务质量和效率方面。ERAS作为需要多学科、多层面整合优化的围术期管理模式，其推荐元素的依从性提高与预后改善直接相关。及时调查、评估和分析该地区ERAS依从率对促进依从性改善和优化医疗资源配置至关重要。

本研究是西南地区首次关于ERAS依从率及影响因素的多中心横断面调查。基于ERAS指南和地区医疗中心特点，将16项ERAS方案纳入围术期管理。调查显示45家医院4个科室806例患者的总体依从率为71.5%，未达理想标准。这一结果与近期其他两项研究报道的依从率相近。头颈外科ERAS实施研究报道总体依从率为62.6%，另一项肝切除治疗原发性肝癌研究显示依从率为70%。研究表明ERAS依从率超过75%被认为可接受，高于80%才能有效减少术后并发症。结直肠手术研究显示，ERAS依从率≥70%的患者5年癌症相关死亡风险降低42%。虽然本研究结果接近这一阈值，但西南地区ERAS依从性仍需进一步提高。

16项ERAS方案中，87.5%组件的依从率达到60%以上，但不同组件间依从性存在显著差异。完成率最高的为避免长时间禁食和预防性抗生素使用。完成率较低的包括术前口服碳水化合物和深静脉血栓预防。令人担忧的是，部分医务人员仍坚持传统术前禁食做法，未能认识到术前口服碳水化合物有助于维持正常胃肠功能和减少术前胰岛素抵抗。此外，某些外科医生对出血风险的担忧仍是深静脉血栓预防实施的重要障碍。加拿大研究显示20.1%患者接受全部ERAS方案，而本研究这一比例仅为7.2%。国家和地区间的差异与医疗资源差异以及医务人员对ERAS的认知和接受程度有关。各科室ERAS组件完成率进一步比较发现，妇科患者术后恶心呕吐预防完成率显著高于其他科室，这可能与妇科手术患者术后恶心呕吐发生率较高有关，促使医疗团队在日常工作中更加重视。

既往研究显示不同级别医疗中心ERAS依从率存在显著差异。本研究显示虽然非三级中心和三级医院ERAS依从率中位数相同，但总体差异仍具有统计学意义，三级医院是ERAS依从性的正向影响因素。这种差异可归因于三级机构在医疗资源配置、技术人员招聘和持续医学知识更新方面的优势，有利于更有效实施ERAS方案。不同科室间ERAS依从率存在显著差异，胃肠外科和妇科手术显示较高依从率，可能源于这些领域已建立完善的ERAS指南和较长的实施历史。

本研究选择腹部手术患者作为研究对象，是因为与神经外科和骨科相比，胃肠和妇科外科科室实施ERAS较早，这有助于在最小化研究偏倚的同时深入分析影响ERAS依从性的因素。

中国传统上根据复杂性和风险将手术分为四个等级。本研究显示，与1级手术相比，3级和4级手术对ERAS依从率产生积极影响。对这一现象的合理解释是，更复杂和更高风险的手术能够获得医务人员和患者更多关注，导致围术期实施各ERAS组件的意愿增强。

前瞻性研究确定需要患者直接参与的主动ERAS协议是主要术后并发症和住院时间的优越预测因子。主动ERAS协议相关成本显著低于被动协议，强调评估影响ERAS依从率的患者因素的重要性。结肠癌患者健康素养对ERAS依从性影响的研究显示，较低健康素养水平与ERAS依从率降低、住院时间延长和住院费用增加相关。较低健康素养水平主要见于教育程度较低的个体。本研究结果直接证明患者教育背景对ERAS依从性的影响。具有大专及以上学历患者的ERAS依从率中位数显著高于其他教育背景患者。这些高学历患者表现出更好的理解和遵守医务人员提供的围术期建议的能力。

评估患者对ERAS理解、态度和社会环境支持的问卷调查显示总体Cronbach's α为0.862，表明条目间具有高度内部一致性。结果显示超过半数患者熟悉ERAS，这可能归因于入院时提供的ERAS教育。患者对ERAS协议的认知、态度以及周围人的支持对ERAS依从率产生显著影响。既往研究表明，对ERAS相关围术期体育活动持积极态度的患者住院期间更可能参与早期下床活动。然而调查显示，相当数量患者仍对ERAS协议持怀疑或担忧态度。患者常见误解包括认为术后休息而非早期活动有利于康复，以及术后早期喂养会增加肠道负担。部分患者表示需要医务人员提供更准确详细的解释，认为医生和护士在未充分说明理由的情况下给出指导。这些发现表明，虽然入院教育增加了患者对ERAS的了解，但可能未能有效传达各ERAS组件的具体益处。因此，为提高依从率，可能需要多学科团队协作制定更全面易懂的ERAS教育材料，同时考虑患者因素。除本研究确定的因素外，其他研究显示阻碍ERAS方案的因素涉及临床团队，包括人员短缺、跨部门团队合作不佳以及对摒弃过时观念的抗拒。

5 结论

本研究结果表明中国ERAS依从性仍不理想。研究揭示ERAS依从率受多种因素影响，包括医院级别、患者教育背景和手术分类。此外，患者对ERAS的理解、对协议的态度以及周围人的支持在决定依从率方面发挥重要作用。为进一步提高ERAS实施率，建议采取以下措施：加强对患者及其家属的ERAS教育，修订更新各具体科室的ERAS指南，确保医务人员、患者及家属充分理解ERAS协议。