综述：认知行为疗法与双重诊断：探索其有效性及对护理实践影响的系统评价

《International Journal of Mental Health Nursing》：Cognitive Behavioural Therapy and Dual Diagnosis: A Systematic Review Exploring Its Effectiveness and Implications for Nursing Practice

本系统评价深入探讨了认知行为疗法(CBT)在双重诊断(DD)治疗中的应用效果，为精神健康护理实践提供了重要见解。文章指出，尽管CBT对单独的精神健康问题与物质使用障碍(SUD)均有良好疗效，但在共病情境下的证据尚不充分。评价发现，基于CBT的干预措施能改善DD患者的症状，但其优势相较于常规成瘾疗法并不总是显著。作者强调，精神健康护士(MHN)是实施CBT干预的理想人选，有助于弥补当前的治疗缺口，但需配套培训、督导等支持体系以确保有效性。

　　

引言：双重诊断的挑战与治疗现状

双重诊断(DD)是指精神健康问题与物质使用障碍(SUD)共存的现象。在英国社区药物和酒精(DA)服务机构中，分别有70%和86%的DA使用者经历着精神健康(MH)困难。DD的临床表现具有异质性，其存在会恶化精神健康服务的治疗结果和预后。尽管英国卫生部等部门倡导采用整合护理模式，但现实中MH和DA服务在设计与提供上几乎完全分离，这成为DD患者连续护理的重大障碍。认知行为疗法(CBT)作为一种结构化的心理治疗方法，在单独治疗MH和SUD方面拥有广泛的证据基础，但其在DD治疗中的功效证据却十分匮乏。

认知行为疗法与双重诊断

CBT的核心观点是，内隐的思维偏差是导致维持适应不良行为并引发个体精神痛苦的根本原因。通过技术使这些想法外显，并帮助人们发展替代性思维，可以改变功能失调的认知和行为模式。贝克等人开发了针对物质使用的CBT特定模型，该模型认为，由过去生活经历显现的与物质使用相关的核心信念（或图式）被内部或外部来源的高风险线索激活，从而产生情绪和自动的物质相关想法，最终导致渴求和觅药行为。针对DD的认知行为整合治疗(C-BIT)等方法是整合护理模式的典范，但很少在实践中应用，部分原因是MH和DA服务之间的脱节以及缺乏掌握足够技能和知识的临床医生。

精神健康护士在DA环境和MH环境中与DD患者工作了几十年，其角色和职责已扩展到包括处方和专科执业护士角色。他们非常适合在DA和MH环境中为共病的焦虑和抑郁等MH状况提供社会心理干预。考虑到有证据支持CBT在物质使用环境中的应用，MHN应该已经在提供CBT指导的实践。

方法论：系统评价的实施

本系统评价按照系统评价和Meta分析优先报告项目(PRISMA)指南进行，旨在探讨CBT在治疗DD人群的MH和物质使用方面的有效性。次要目的是探讨CBT作为单一疗法和作为联合治疗策略一部分的有效性，以及就如何将CBT实践更好地整合到护理实践中提供建议。

检索策略涵盖了CINAHL、PubMed (Medline)、Embase和PsychInfo等数据库，使用人群、背景和结果(PCO)策略来识别和选择相关研究。纳入标准包括2010年之后发表的实证论文、成人样本、DD表现、接受明确针对MH和SUD或探索MH症状与物质使用之间关系的CBT或基于CBT的治疗、包含MH和物质使用结局指标。排除标准包括仅SUD样本、使用第三代CBT或自助干预、共病为神经发育起源、非英语语言。

结果：CBT干预措施的效果分析

共24项研究（3164名参与者）被纳入评价。大多数研究试验了整合形式的CBT与常规治疗或活性对照治疗，另一些研究试验了适应性CBT单一疗法。

在物质使用与焦虑障碍方面，整合CBT干预（如ICART）在减少焦虑和物质使用方面显示出益处。在物质使用与创伤后应激障碍(PTSD)方面，整合创伤干预在降低PTSD和SUD症状严重程度方面显示出疗效，但益处往往仅略优于仅针对SUD的治疗。适应性CBT单一疗法（如长时间暴露疗法、认知加工疗法、寻求安全）的结果与整合CBT试验基本一致，活性治疗之间仅在结局指标上存在较小的统计学显著差异。值得注意的是，改善PTSD症状不一定需要以物质使用减少为前提，反之亦然，这凸显了MH和SUD之间的多向关系。

在物质使用与情绪障碍方面，整合CBT干预在改善抑郁症状方面显示出有限证据优于活性对照，但在解决SUD结局指标方面更优。在物质使用与精神病方面，评价未发现支持整合CBT在治疗共病精神病和 cannabis 使用方面效用的证据。

讨论：疗效、挑战与启示

总体而言，疾病特异性和整合形式的CBT为DD患者提供了有希望的治疗结果。然而，由于方法学困难和研究质量担忧，本评价难以确定任何CBT治疗优于标准SUD干预的证据。未来的高质量研究需要直接比较不同类型的CBT治疗，了解症状改善的机制，并建立对哪种模型适合哪些患者的更深理解。

鉴于目前英国医疗系统在为DD患者提供整合治疗方面面临的问题，精神健康护士非常适合在DA和MH环境中向DD患者提供基于CBT的干预措施。这尤其适用于易于传播、不需要大量培训即可提供、耐受性良好且长度较短的干预措施（如寻求安全和认知重构）。然而，护理专业内部存在若干障碍可能阻碍促进MHN更广泛使用CBT的举措的实施。

这些障碍包括MHN的观念、态度和经验。研究表明，MHN通常缺乏关于DD护理和病理学的知识和意识，这可能导致形成基于社会对成瘾误解和媒体描绘物质使用所塑造的内隐偏见的观念。此外，对DD人群的消极和歧视态度有时会渗透到护理专业中。知识不足、挫败感、缺乏临床督导、护理角色本身的要求（如时间不足）都是需要克服的挑战。

结论与临床实践意义

本评价拓宽了对CBT作为治疗DD人群中MH和SUD症状的治疗性干预的理解。它强调多种基于CBT的治疗可用于治疗DD，使服务和利益相关者能够更好地满足该患者群体的多样化需求。鉴于DA和MH服务面临的资金困境，培训MHN提供CBT干预将为治疗缺口提供具成本效益的解决方案。然而，这取决于支持结构的实施，使MHN能够运用其新发展的技能，获得定期的临床督导，反思其实践，根据CBT模型进行个案概念化，并在更广泛的护理群体中引发态度改变。最重要的是，本评价提供了证据表明DD患者通常能够耐受并受益于基于CBT的治疗，强化了物质使用不应成为DD患者获得治疗的禁忌症的观点。