妊娠中期至产后12个月阴道排气困扰的患病率及危险因素：一项纵向队列研究

《BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》：Prevalence and Risk Factors for Vaginal Flatus From Mid-Pregnancy to 12?Months Postpartum: A Longitudinal Cohort Study

本刊推荐：这项前瞻性队列研究首次系统追踪了880名产妇从妊娠中期到产后12个月的阴道排气(Vaginal Flatus)困扰趋势，发现经产妇患病风险显著高于初产妇(OR 6.4)。研究通过三维超声证实，肛提肌撕脱(Levator Avulsion)、生殖裂孔扩大(Genital Hiatus)和会阴体缩短(Perineal Body Height)是独立危险因素(aOR 3.6/2.0/0.8)，为盆底康复提供了重要循证依据。

　　

ABSTRACT

Objective

评估按阴道产次分组的妊娠中期至产后12个月困扰性阴道排气的患病率及变化趋势，次要目标是评估产后12个月盆底解剖结构差异作为困扰性排气的危险因素。

Design

纵向队列研究。

Setting

挪威阿克什胡斯大学医院。

Sample

880名阴道分娩产妇。

Methods

参与者在妊娠中期、产后3个月和12个月完成问卷调查，并在产后12个月接受包括超声检查的妇科检查。产次分为初产妇、二次产妇和多产妇（分别有0次、1次或≥2次既往阴道分娩）。采用广义线性混合模型和逻辑回归模型进行分析。

Main Outcome Measures

困扰性阴道排气，定义为对问题“您是否因空气从阴道逸出产生的声音而感到困扰？”回答“经常”或“总是”。

Results

妊娠中期、产后3个月和12个月困扰性排气的患病率分别为：初产妇：0.7%、4.0%和2.5%；二次产妇：2.3%、4.4%和7.3%；多产妇：5.4%、3.0%和7.1%。与初产妇相比，多产妇在妊娠期（OR 14.0，95% CI 1.8–108.1）以及二次产妇和多产妇在产后12个月（OR分别为4.8，95% CI 1.3–17.6和OR 6.4，95% CI 1.1–38.6）的患病几率更高。困扰性排气的独立危险因素包括肛提肌撕脱（aOR 3.6，95% CI 1.5–8.7）、较大的生殖裂孔（aOR 2.0，95% CI 1.2–3.3）和较短的会阴体（aOR 0.8，95% CI 0.6–1.0）。

Conclusion

产次和盆底解剖结构差异影响产后第一年困扰性阴道排气的发生几率。

1 Introduction

阴道排气是一种令人困扰的盆底症状，但研究关注有限，其患病率尚不清楚。由于女性很少在被直接询问前主动报告，该症状可能存在漏报。它被定义为空气从阴道不自主排出，在文献中也称为“阴道风”或“阴道噪音”。该症状通常由体力活动、姿势改变或运动引发，但性交是最常报告的诱因。困扰程度取决于其发生频率和背景，由于其令人尴尬的性质，阴道排气可能导致社交不适并对女性的生活质量产生负面影响。

阴道排气的机制尚未完全明了。然而，盆底损伤或解剖结构差异被认为是危险因素。一个被提出的因素是肛提肌在其耻骨附着点的损伤，即肛提肌撕脱。这种损伤与较大的肛提肌裂孔和阴道松弛感有关。此外，较大的阴道开口（有时称为“阴道豁开”）和较短的会阴体也被认为是促成因素。会阴体是位于会阴皮肤下方的纤维肌肉结构，是数块盆底肌肉的汇合点。其评估可能具有挑战性。虽然使用尺子进行外部测量被广泛使用，但由于覆盖的皮肤和皮下脂肪，它可能高估会阴体的真实尺寸。超声可能提供一种更直接可视化会阴体结构的方法。

关于阴道排气的有限证据主要来自寻求妇科护理的参与者，这导致研究人群的平均年龄相对较高。对于年轻育龄女性中阴道排气的危险因素或产次增加可能产生的影响，目前知之甚少。

因此，主要目标是评估按阴道产次分组的妊娠中期至产后12个月困扰性阴道排气的患病率及变化趋势。次要目标是评估产后12个月盆底解剖结构差异作为困扰性排气的危险因素。

2 Materials and Methods

2.1 Study Design

数据来源于在挪威阿克什胡斯大学医院进行的单中心前瞻性队列研究“会阴研究”。该研究医院是一家三级转诊医院，每年协助约5000例分娩。研究时间为2020年10月至2023年7月。所有符合纳入标准的女性在妊娠18周常规超声筛查时被邀请参与。关于“会阴研究”的细节已在先前出版物中描述。基线纳入标准为单胎妊娠且懂挪威语。基线排除标准为生殖器残割，对于既往有分娩史者，额外排除标准为既往有剖宫产史或分娩史中有三度或四度裂伤。在随访期间，若参与者在其他机构分娩、经历死产或在本次妊娠中行剖宫产分娩，则被排除。

参与者在妊娠期、产后3个月和12个月收到关于盆底症状的电子问卷。在产后12个月，所有参与者被邀请进行妇科检查，包括盆底三维（3D）超声评估。研究医院的一名患者代表参与了“会阴研究”的规划。目前没有针对该研究结局的核心结局集。

2.2 Outcome

研究结局是受阴道排气困扰，通过以下问题评估：“您是否因空气从阴道逸出产生的声音而感到困扰？”该问题是卡罗林斯卡会阴撕裂后症状清单（KAPTAIN）的一部分，该问卷是针对产后会阴功能不全女性验证过的问卷。问题有四个回答选项：从不、有时、经常、总是。为进行分析，回答被二分为否（从不/有时）或是（经常/总是）。对于主要目标（按产次分组的阴道排气趋势），未在妊娠期回复基线问卷的参与者被排除在分析之外。对于在产后12个月时再次妊娠超过20周的参与者（n = 4），其问卷和超声结果被排除在分析之外。

2.3 Exposure

产次分类如下：初产妇在研究期间生下第一个孩子，二次产妇有一次既往阴道分娩史，多产妇有两次或以上既往阴道分娩史。

在产后12个月，参与者取膀胱截石位静息状态下进行妇科检查和3D超声检查。生殖裂孔使用刻度为0.5 cm的尺子测量，从尿道口到后正中线处女膜缘，测量方法由Bump等人描述。妇科检查后，使用BK-5000机器（BK Medical，Herlev，Denmark）配备工作频率为12 MHz的9038 3D ART探头进行3D阴道内超声（EVUS）和3D肛内超声（EAUS）扫描。体积采集使用预设的60秒程序进行。所有体积数据使用BK3D-Viewer v.9.0.20进行离线分析。一名研究者（HSL）进行了所有分析。肛提肌撕脱评估使用3D EVUS。肛提肌撕脱定义为在轴状面上左侧或右侧肛提肌从耻骨分离≥50%。在体积数据中存在气泡影响肛提肌附着判读的情况下（n = 37），该测量被排除在分析之外。3D EAUS用于测量会阴体高度。会阴体在正中矢状面上被识别为位于探头前方的强回声结构。其高度（以毫米mm为单位）在其最大前后径处垂直测量。

背景和分娩数据从参与者的医疗记录中提取。产后12个月的性生活通过以下问题评估：“您目前有性生活吗？”该问题源自ICIQ—阴道症状简表，有三个回答选项：“是”、“否，因为阴道症状”和“否，因为其他原因”。

2.4 Statistical Analysis

背景和产科数据以均数±标准差（SD）或频数和百分比表示，包括总体研究人群和按产后12个月是否存在困扰性排气分层的数据。主要目标通过包含随机截距（针对参与者）的广义线性混合模型评估。模型包含时间（编码为妊娠期、产后3个月和12个月的虚拟变量）、产次（编码为初产妇、二次产妇或多产妇）以及时间和产次交互作用的固定效应。为便于解释模型结果，通过事后分析将每个时间点各产次组的结果以比值比（OR）及相应的95%置信区间（CI）制成表格并图示。次要目标通过逻辑回归模型评估。尽管包含生殖裂孔、会阴体高度、肛提肌撕脱和产次的调整模型更为理想，但困扰性排气类别中的参与者数量有限可能导致估计值不稳定。因此，估计了两个独立的逻辑回归模型：模型1包含生殖裂孔、肛提肌撕脱和产次作为协变量，模型2包含会阴体高度、肛提肌撕脱和产次作为协变量。两个模型均包含所有协变量无缺失值的参与者。所有统计分析使用STATA v18进行。p值小于0.05的结果被认为具有统计学意义。由于这是“会阴研究”的二次分析，未进行功效计算。

3 Results

共有3350名女性符合条件并收到研究信息，其中1087名同意参与并在妊娠期被纳入。最终有880名阴道分娩女性留在分析中。研究参与流程图见图S1。产次分布如下：n = 457（52%）为初产妇，n = 323（37%）为二次产妇，n = 100（11%）为多产妇。正常阴道分娩的参与者比例为n = 774（88%），n = 106（12%）的参与者有器械阴道分娩（n = 102例胎头吸引术，n = 4例产钳术）。研究人群的背景和产科特征见表1。妊娠期、产后3个月和12个月问卷回复率分别为93%、81%和77%。在产后12个月，n = 741（84%）参加了妇科检查和EVUS，其中15名女性拒绝了EAUS。妊娠期、产后3个月和12个月报告的阴道排气困扰程度（分类为从不、有时、经常、总是）分布见表1。研究人群（n = 880）在研究期间与研究医院总体分娩人群（n = 6136）在年龄、BMI、分娩孕周、分娩方式和会阴损伤等背景特征上具有可比性（表S1）。与研究医院总人群相比，研究人群包含更多的初产妇（52% vs. 42%）和更多拥有大学/大学学历的女性（81% vs. 62%）。

3.1 Vaginal Flatus Over Time According to Parity

按产次分组的妊娠中期、产后3个月和12个月困扰性阴道排气的患病率如下：初产妇：分别为0.7%、4.0%和2.5%。二次产妇：分别为2.3%、4.4%和7.3%。多产妇：分别为5.4%、3.0%和7.1%。包含817名回复了基线问卷的女性的广义线性混合模型结果见图2和表S2。

对于初产妇，产后3个月（OR 9.9，95% CI 2.2–43.4）和产后12个月（OR 5.3，95% CI 1.1–24.6）困扰性阴道排气的几率显著高于妊娠期。对于二次产妇，产后12个月阴道排气的几率显著高于妊娠期（OR 6.4，95% CI 2.0–21.2）。比较产次组，初产妇从妊娠期到产后3个月的几率增加幅度大于多产妇，多产妇在不同时间点之间未经历显著变化（OR 0.1，95% CI 0.0–0.7）。多产妇在妊娠期困扰性排气的几率显著高于初产妇（OR 14.0，95% CI 1.8–108.1）。在产后12个月，二次产妇和多产妇的阴道排气几率均高于初产妇（OR分别为4.8，95% CI 1.3–17.6和OR 6.4，95% CI 1.1–38.6）。

3.2 Risk Factors for Vaginal Flatus at 12?Months Postpartum

按产后12个月是否存在困扰性阴道排气分组的产科特征和会阴测量结果见表S3。研究人群中肛提肌撕脱的患病率为9.1%（64/880）。有阴道排气的女性中肛提肌撕脱的发生率（8/29，28%）高于无阴道排气的女性（49/551，9%）。该差异具有统计学意义（均数差19个百分点，95% CI 2.3%–35.1%）。有阴道排气的女性在产后12个月有较大的生殖裂孔（3.9 ± 0.7 cm vs. 3.4 ± 0.7 cm；均数差0.5 cm，95% CI 0.2–0.8 cm）和较短的超声测量会阴体高度（6.8 ± 1.9 mm vs. 7.7 ± 1.8 mm；均数差0.9 mm，95% CI 0.2–1.6 mm）。关于产后12个月的当前性生活，有阴道排气的女性中69%报告目前有性生活，而无阴道排气的女性中这一比例为85%。在没有性生活的女性中，有阴道排气者7%（n = 2）和无阴道排气者1.5%（n = 8）将阴道症状列为原因。

580名所有协变量数据完整的参与者被纳入评估次要目标的回归分析。逻辑回归模型结果见表2。在未调整模型中，肛提肌撕脱、较大的生殖裂孔和较短的会阴体高度与较高的困扰性排气几率显著相关。在调整模型中结果仍然显著。有肛提肌撕脱的参与者困扰性排气的几率是无撕脱者的三倍（aOR 3.6，95% CI 1.5–8.7）。较大的生殖裂孔（每增加1 cm，aOR 2.0，95% CI 1.2–3.3）显著增加困扰性排气的几率。较大的会阴体高度（每增加1 mm，aOR 0.8，95% CI 0.6–1.0）显著降低困扰性排气的几率。

4 Discussion

4.1 Main Findings

本研究发现，妊娠期、产后3个月和12个月困扰性阴道排气的总体患病率较低。最低患病率见于妊娠期初产妇（0.7%），最高患病率见于产后12个月二次产妇（7.3%）。产次增加与更多的困扰性排气相关。然而，与多产妇相比，初产妇从妊娠期到产后3个月的症状增加幅度更大。此外，我们的结果表明，在产后12个月存在肛提肌撕脱、较大的生殖裂孔和较短的会阴体高度会增加经历困扰性排气的几率。

4.2 Strengths and Limitations

本研究的优势包括大样本量、前瞻性和纵向设计，参与者在妊娠期、产后3个月和12个月提供盆底症状的实时信息。广义线性混合模型恰当地考虑了受试者内部反应的相关性，并能够纳入所有参与者的数据，包括那些缺失产后问卷回复者。此外，我们能够将研究人群与研究期间在研究医院总体分娩人群进行比较。

本研究的一个局限性是缺乏真实的基线数据，理想情况下应通过孕前问卷和妇科检查获得。阴道排气对女性生活的影响使用“困扰”一词评估，但我们的数据缺乏经过验证的生活质量测量工具来评估阴道排气的影响。纳入标准要求懂挪威语可能给研究样本带来了选择偏倚。此外，与研究医院总体分娩人群相比，我们的样本包含了更多的初产妇和受教育程度更高的女性。缺乏关于阴道排气频率的信息也是本研究的一个局限性。

4.3 Interpretation

我们样本中困扰性阴道排气的患病率在各时间点各产次组均低于8%，这低于其他研究报告的水平。包含因各种妇科疾病寻求治疗的参与者的研究报告患病率在30%至70%之间，而一项包含一般人群的研究报告患病率为13%。

先前研究报道的患病率差异很大可能归因于缺乏标准化的定义和评估方法，因为经常使用未经验证的问卷。我们关于阴道排气的问题源自经过验证的问卷，侧重于女性因空气从阴道逸出产生的声音而感到困扰的频率，而非其发生频率。一些研究使用两个独立的问题评估阴道排气的频率和困扰程度。与我们的发现相比，这些研究报告了更高的患病率，而平均困扰程度较低（约0-10量表中的4分）。值得注意的是，困扰程度已被发现与发生频率显著相关。此外，阴道排气被描述为不便和尴尬，尤其是在体力活动或性交期间——可能导致女性限制社交活动。因此，当症状被报告为“困扰性”时，它可能既反映了即时不适，也反映了更广泛的社交或性后果。然而，应该承认，我们数据集中的“困扰”一词可能未能完全捕捉更广泛的生活质量影响。

此外，我们将回答“经常”或“总是”的女性归类为受阴道排气困扰的决定导致了较低的患病率。若将“有时”纳入此类别，产后12个月的患病率将从5%升至49%。虽然我们更严格的定义侧重于症状更持续且可能更具临床相关性的女性，但它可能排除了那些症状发生频率较低但仍感到困扰的女性。

进一步地，我们研究人群的平均年龄（31岁）显著低于先前研究（平均年龄范围52至58岁）。有趣的是，研究发现年轻年龄显著增加经历阴道排气和受其困扰的风险。一个可能的解释是，与经历阴道排气相关的活动，如性交和体力活动，在年轻女性中更常见。已有研究提示性活动与阴道排气患病率增加之间存在联系。我们注意到，在我们的样本中，有和无困扰性排气的女性在报告产后12个月有性生活的比例上存在微小差异（69%和85%）。有排气的女性略更多地报告盆底症状是当前没有性生活的原因（7%和1.5%）。关于产次作为阴道排气危险因素的证据有限且存在矛盾。与我们的发现相似，一项包含一般人群的研究报告产次增加与阴道排气显著相关。在我们的样本中，二次产妇在产后12个月困扰性排气的几率高于初产妇，而多产妇在妊娠期和产后12个月的几率均高于初产妇。然而，与多产妇相比，初产妇从妊娠期到产后3个月的几率增加幅度更大，这可能表明第一次阴道分娩对盆底的影响最大——这与先前的研究一致。

我们的研究结果表明，与产后12个月阴道较宽相关的解剖特征增加了困扰性阴道排气的几率。肛提肌撕脱成为一个独立危险因素。据我们所知，只有一项先前研究评估了肛提肌撕脱（使用经会阴超声）作为阴道排气的潜在危险因素，但未发现关联。尽管其泌尿妇科样本中肛提肌撕脱的总体患病率（21%）高于我们的样本（9%），但其样本中有无阴道排气的女性之间撕脱率无差异，这与我们的发现相反。与一项包含产后人群的研究结果一致，我们发现较大的生殖裂孔与困扰性排气几率显著增加相关。由于肛提肌撕脱与较大的生殖裂孔有关，我们建立了一个同时包含这两个因素的回归模型，发现肛提肌撕脱和较大的生殖裂孔都是困扰性排气的独立危险因素。关于会阴体长度，几项研究使用外部测量评估了该测量值作为阴道排气的危险因素，但未发现关联。在我们的研究中，有困扰性排气的女性比无排气的女性有更短的超声测量会阴体。然而，该差异达到临界统计学意义，应谨慎解释。此外，有和无阴道排气个体之间会阴体高度的绝对差异仅为1 mm，该测量值不太可能作为预测因子具有临床实用性。进一步需要承认的是，关于会阴体超声测量可靠性和外部有效性的数据有限。因此，需要进一步的研究来验证会阴体高度作为临床标志物的用途。

5 Conclusion

本研究为了解困扰性阴道排气——一种研究关注有限的盆底症状——的患病率和变化趋势提供了宝贵见解。在育龄人群中，困扰性排气的患病率低于先前在其他人群中描述的水平，并且在有既往阴道分娩史的女性中更常见。肛提肌撕脱、较大的生殖裂孔和较短的会阴体高度是困扰性阴道排气的独立危险因素。鉴于关于阴道排气的证据有限，需要进一步研究探索其对生活质量和性健康的影响，并解决当前缺乏有效治疗策略研究的现状。