基于医院价格透明数据的DRG合同定价模式与市场影响因素分析

《Health Services Research》：Who Contracts on Diagnosis Related Groups and How Are They Priced? Evidence From Hospital Price Transparency

本研究针对美国医院与支付方合同中诊断相关分组(DRG)的定价机制展开实证分析。研究人员通过开发分组和回归方法，系统考察了商业保险、医疗保险优势计划等合同中DRG的定价基准（医院标价vs Medicare费率）。结果显示约17%医院未在任何合同中使用DRG，而医保优势计划更倾向以Medicare为基准（64%），市场竞争力弱的医院更可能采用标价基准。该研究为标准化支付政策提供了重要实证依据。

　　

摘要

研究目的

探究医院与支付方合同中诊断相关分组(Diagnosis Related Group, DRG)编码的包含情况，并分析其定价是基于医院标价的固定倍数还是医疗保险(Medicare)的DRG费用标准。

研究背景与设计

以美国综合性和外科急性护理医院为研究对象，针对其现金费率及各类合同（包括商业团体计划、医疗保险优势计划(Medicare Advantage)、医疗补助管理式医疗(Medicaid Managed Care)及个人市场健康计划）展开分析。开发了基于聚集效应和回归分析的方法对合同中DRG定价基础进行分类，并从医院和保险公司特征维度展示了DRG包含率与定价机制的未调整及调整后差异。

数据来源与样本

整合Turquoise Health发布的医院价格透明度数据（2024年5月）、美国医院协会(American Hospital Association)的医院特征数据、Clarivate的保险市场集中度数据及Medicare的DRG费率。最终样本包含4033家医院、157,313份医院-健康计划合同及3902套现金费率体系。

主要发现

约17%的医院未在任何合同或现金费率中包含DRG，54%的医院仅在部分合同中包含。近半数（48%）医院的现金费率排除DRG。在包含DRG的商业团体合同中，25%–27%以医院标价为基准定价，32%–36%参照Medicare费用标准。医疗保险优势计划合同更倾向于以Medicare为基准（64%），而85%医院的现金费率基于标价。市场竞争程度较低的医院DRG合同使用率较低，但在包含DRG时更倾向于以标价为基准进行定价谈判。

结论

医院市场影响力可能通过定价基准选择（而不仅是价格水平）影响医院与健康计划的谈判。旨在标准化合同的政策需充分考虑当前私营市场中支付基础和定价机制的广泛差异性。

利益冲突

作者声明无利益冲突。