难治性内侧颞叶癫痫传统手术与激光间质热疗神经心理结局比较的系统综述与荟萃分析

《Epilepsia》：Neuropsychological outcomes comparing traditional surgical approaches and laser interstitial thermal therapy for refractory mesial temporal lobe epilepsy: A systematic review and meta-analysis

本综述系统比较了传统开颅手术与磁共振引导激光间质热疗（MRgLITT）治疗难治性内侧颞叶癫痫（mTLE）的神经心理结局。荟萃分析显示，MRgLITT在左颞叶手术后能显著保留命名功能（p<0.0001），言语记忆呈非显著改善趋势，而视觉记忆结局无组间差异。研究提示MRgLITT可为优势半球癫痫患者提供更优的认知保护，为手术方案选择提供了高级别证据。

　　

引言

癫痫作为一种常见的慢性神经系统疾病，全球约5000万人受其影响，其中约三分之一患者会发展为药物难治性癫痫。颞叶癫痫（TLE）是成人中最常见的局灶性癫痫，约占所有局灶性癫痫的60%。对于药物难治性TLE患者，手术治疗效果显著优于单纯药物治疗。

传统手术方式包括前颞叶切除术（ATL）和选择性杏仁核海马切除术（SAHE），其无癫痫发作率可达约70%，并能改善生活质量和总体生存率。过去十年中，磁共振引导激光间质热疗（MRgLITT）作为一种微创替代方案逐渐兴起，它能够实现癫痫灶的实时影像引导下消融，避免了开颅手术，并具有较低的围手术期风险和更快的术后恢复速度。

虽然癫痫控制是手术的主要目标，但神经心理结局同样是影响TLE患者术后生活质量的重要决定因素。鉴于颞叶在记忆、语言和情感认知网络中的核心作用，手术切除不可避免地带来认知功能受损的风险。这些风险受到切除侧别的强烈影响：左侧（优势半球）颞叶手术通常与言语记忆和命名功能下降相关，而右侧（非优势半球）切除更多影响视觉记忆。

材料与方法

本研究系统检索了MEDLINE/PubMed、Embase和Scopus数据库中截至2025年6月15日发表的英文文献，检索词涵盖前/颞叶切除术、选择性杏仁核海马切除术和激光间质热疗。两位评审员独立筛选标题、摘要和全文，分歧由第三位评审员裁决。方法遵循PRISMA 2020指南，研究方案已在PROSPERO注册。

纳入标准包括原创性、经同行评审的英文文献，研究对象为成人（≥16岁）药物难治性mTLE患者，接受开放切除或MRgLITT治疗。研究需报告至少一个认知领域（言语记忆、视觉记忆或命名）的恶化或改善患者比例，并按手术侧别分层，使用可靠的认知变化评估方法。

主要分析包括比例荟萃分析、亚组比较和荟萃回归，针对三个认知领域：言语记忆、视觉记忆和命名，按手术侧别和手术类型进行分层。使用随机效应模型和logit转换进行神经心理结局的合并分析。通过τ²和I²评估研究间异质性，使用Hartung-Knapp调整计算95%置信区间（CI）。

结果

研究特征与偏倚风险

数据库检索获得4654条记录，去除重复后筛选2695篇标题/摘要，最终34项研究符合纳入标准。其中27项研究报告了传统开放切除术（ATL、SAHE）的结局，10项研究考察了MRgLITT，三项研究为两组均提供了数据。所有研究均报告了手术侧别、癫痫结局和至少一个领域的神经心理变化。

偏倚风险评估显示，纳入研究的总体偏倚风险主要为低至中度。传统切除研究在干预分类、结局测量和报告方面风险较低。MRgLITT研究呈现出相似的模式，通常为低风险，仅在混杂或缺失数据方面存在中度担忧。

传统手术的神经心理结局

对于左颞叶开放手术，言语记忆恶化的合并率为36%（95% CI=28%–45%），改善率为8%（95% CI=4%–15%）。右颞叶切除的合并恶化率为14%（95% CI=10%–20%），改善率为12%（95% CI=7%–21%）。

左颞叶开放手术后视觉记忆恶化的合并率为16%（95% CI=10%–27%），改善率为17%（95% CI=10%–26%）。右颞叶切除的视觉记忆恶化合并率同样为16%（95% CI=8%–29%），改善率为12%（95% CI=8%–17%）。

左颞叶开放手术后的命名功能恶化合并率为43%（95% CI=27%–61%），改善率为15%（95% CI=6%–34%）。右颞叶手术的命名恶化合并率为5%（95% CI=0–52%），改善率为27%（95% CI=5%–71%）。

MRgLITT的神经心理结局

左颞叶MRgLITT后，言语记忆恶化的合并率为29%（95% CI=9%–62%），改善率为8%（95% CI=3%–19%）。右颞叶MRgLITT的言语记忆恶化合并率为3%（95% CI=0%–49%），改善率为20%（95% CI=11%–32%）。

左颞叶MRgLITT后视觉记忆恶化的合并比例为15%（95% CI=2%–62%），改善率为7%（95% CI=1%–48%）。右颞叶MRgLITT的视觉记忆恶化合并比例为19%（95% CI=3%–61%），改善率为12%（95% CI=2%–48%）。

左颞叶MRgLITT后命名功能恶化的合并比例为9%（95% CI=3%–22%），改善率为14%（95% CI=4%–38%）。右颞叶MRgLITT的命名恶化合并比例为8%（95% CI=2%–28%），改善率为27%（95% CI=10%–53%）。

传统手术与MRgLITT的比较分析

对于左颞叶手术，MRgLITT显示出言语记忆恶化率低于传统开放手术的趋势（29% vs 36%），但亚组分析和荟萃回归均显示差异无统计学意义（p=0.5967）。

右颞叶手术的视觉记忆恶化率在开放手术组为16%，MRgLITT组为19%，组间差异无统计学意义（p=0.8027）。

左颞叶手术后的命名功能恶化分析显示，开放手术组的合并恶化率为43%，显著高于MRgLITT组的9%（p<0.0001）。荟萃回归确认手术类型是显著的影响因素，MRgLITT与较低的命名功能恶化率独立相关。

探索性荟萃回归分析了命名功能恶化与无癫痫发作率之间的关系，发现较高的无癫痫发作率与较大的命名功能恶化之间存在临界显著性关联（p=0.0508）。但在调整癫痫结局后，MRgLITT仍与较低的命名功能恶化率独立相关（β=-1.36，p=0.0016），表明MRgLITT的认知保护作用不太可能仅由癫痫控制差异解释。

按语言优势分层的亚组分析结果与按侧别分析的结果一致，MRgLITT在优势半球命名功能保护方面显示出显著优势。

讨论

本荟萃分析比较了药物难治性mTLE患者接受开放切除和MRgLITT后的神经心理结局，并按侧别进行分层分析。对于言语记忆，左颞叶手术与较高的功能障碍率相关，开放切除和MRgLITT后的合并估计值分别为36%和29%。亚组和荟萃回归分析中这一差异无统计学意义，表明MRgLITT有改善趋势，但在言语记忆方面未显示出明显优于传统方法。

MRgLITT在右颞叶手术后的视觉记忆恶化方面未显示出优于开放切除的优势，两组率分别为16%和19%。尽管传统上认为右颞叶非优势半球手术更可能导致视觉记忆损伤，但本研究和先前荟萃分析均未发现该领域的明显侧化效应。

命名功能方面，左颞叶手术显示出方法间的显著差异。开放切除后的合并恶化率为43%，而MRgLITT后仅为9%，亚组分析中差异具有统计学意义（p<0.0001）。荟萃回归证实了这些发现，表明MRgLITT与持续较低的命名功能恶化率相关。

最近的荟萃分析报告显示，MRgLITT的无癫痫发作率略低于传统手术方法。涉及较小组织体积的手术（如MRgLITT）可能保留未受影响的功能区域，从而更好地保护命名功能，但也可能留下部分癫痫灶未处理，可能影响癫痫结局。本研究发现较高的无癫痫发作率与较大的命名功能恶化之间存在临界关联，符合癫痫控制与命名功能保护之间可能存在权衡的假设。然而，MRgLITT在调整癫痫结局后仍与较低的命名功能恶化相关，表明除组织体积外，手术路径或减少 collateral 损伤等因素也可能有助于其认知优势。

有趣的是，右颞叶手术后，开放切除和MRgLITT的命名功能改善均达到27%，表明无论采用何种方法，保留优势（左）半球允许术后语言功能显著恢复。言语记忆在右颞叶手术后也显示出显著的合并改善率。这些发现与言语和视觉记忆总体改善率通常较低形成对比，表明当优势半球保持完整时，语言功能可能更多受益于代偿性重组。

局限性

本荟萃分析存在一些局限性。首先，报告MRgLITT后神经心理结局的研究数量仍然有限，特别是关于右颞叶手术的数据，导致检查的认知领域合并样本量较小。其次，各研究的随访时间不同，可能影响癫痫和认知结局。第三，尽管仅纳入应用严格、客观定义的认知变化标准的研究，但神经心理结局仍可能因使用的具体测试和评分方法而异。第四，数据不足无法在命名这一重要领域比较选择性手术（SAHE vs MRgLITT），因为SAHE后命名功能恶化的患者比例未 consistently 报告。第五，各研究的癫痫结局定义不同；Engel I级和ILAE 1级在分析中按原始研究报告分组，可能引入变异性。最后，研究间异质性程度因认知领域而异，可能反映了研究设计、患者特征和结局评估方法的差异。

结论

在本系统综述和荟萃分析中，左颞叶切除后MRgLITT与传统方法在言语记忆恶化方面的差异无统计学意义，尽管结果提示MRgLITT有更好保护的趋势。视觉记忆结局在各方法间具有可比性。相比之下，MRgLITT与传统方法相比命名功能恶化率显著较低，这一差异在调整癫痫结局后仍然存在。虽然观察到较高的无癫痫发作率与较大的命名功能恶化之间存在临界关联，但这并未确立癫痫结局方面的明确权衡。这些发现表明，在优势半球手术中，特别是对于语言需求高的患者，MRgLITT可能是保护命名功能的首选方案，而不会显著影响癫痫控制。需要大型、前瞻性研究采用标准化评估和长期随访来确认这些发现，并阐明癫痫控制与认知保护之间的平衡关系。