综述：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）的诊断与管理实用建议

《Journal of Natural Pesticide Research》：Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD): Practical recommendations for diagnosis and management

本综述系统阐述了MOG抗体相关疾病（MOGAD）的临床影像特征、诊断标准及治疗策略，强调其作为独立疾病实体与多发性硬化（MS）和水通道蛋白4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的鉴别要点，为临床医生提供了基于国际专家共识的实践指导（涉及抗体检测、急性期治疗、维持免疫抑制及疾病监测等关键环节）。

　　

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）是一种由抗体介导的独特的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。尽管其临床表现与多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）有所重叠，但MOGAD已被确认为一个独立的临床实体，拥有独特的临床、影像学和免疫学特征。准确诊断至关重要，因为其治疗策略、预后和监测方法与MS和NMOSD存在显著差异。

临床、MRI和脑脊液（CSF）特征

MOGAD的临床表现具有异质性。典型表现包括视神经炎（ON）、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、脑干/小脑综合征以及大脑皮质脑炎。儿童和成人均可受累，但主导的临床表型有所不同。在影像学上，MOGAD具有一些特征性表现，例如视神经的纵向广泛病变、脊髓中央灰质为主的纵向广泛横贯性脊髓炎（LETM）样病变、ADEM样颅内多灶性脱髓鞘病变等，这些特征有助于将其与其他脱髓鞘疾病区分。脑脊液检查在疾病初期评估中扮演重要角色，约半数患者在发作期可出现炎性细胞增多（>5个白细胞/μL），以淋巴细胞为主，但也可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。脑脊液寡克隆带（OCB）阳性在MOGAD中不常见（<20-30%），这与MS形成对比。

疾病进程

MOGAD患者在其疾病过程中可能经历复发，比例在40-80%之间，且复发率似乎随观察时间延长而增加。预测复发对于预防残疾累积和筛选长期免疫抑制治疗的最佳候选人至关重要。多相性首次发作、发病时为脑膜脑炎、发病时为视神经炎、女性、西班牙裔/拉丁裔 ethnicity 等因素可能与较高的复发风险相关。然而，目前尚无单一因素能够可靠预测疾病进程。抗体滴度监测可能提供一些指导，但其在预测复发中的确切作用仍需进一步研究。

诊断标准

根据近期国际MOGAD专家小组提出的诊断标准，MOGAD的诊断依赖于在使用细胞检测法（CBA）可靠地证实血清或脑脊液MOG抗体（MOG-Abs）阳性的基础上，患者同时具备六种特征性临床-MRI综合征（核心脱髓鞘事件）之一。需要注意的是，MOG抗体极少情况下也可在其他脱髓鞘或非脱髓鞘性神经系统疾病中检测到（“假阳性”或临床无关的阳性）。因此，对临床和影像学表型进行准确评估对于避免误诊至关重要。

MOG抗体的实验室检测

MOG抗体应采用基于天然全长人MOG的细胞检测法（CBA）进行检测，该方法能确保重组抗原以其天然构象表达。其他技术如酶联免疫吸附试验（ELISA）和蛋白质印迹法（Western blot）因准确性低而应被弃用。CBA可在活细胞或固定细胞上进行，后者常见于广泛使用的商业检测试剂盒中。不同检测方法间的一致性虽可接受但并非完美。建议在具有高质量保证的专业实验室进行检测。临床医生应了解其所在机构所用检测方法的局限性。血清是首选的检测基质，但在血清阴性但高度怀疑MOGAD的情况下，可考虑检测脑脊液MOG抗体。

急性发作的治疗

MOGAD急性发作的充分管理至关重要，因为急性发作后恢复不全是该疾病致残的主要原因。回顾性研究指出，早期开始治疗、发作类型和年轻年龄是发作恢复的主要决定因素。成人和儿童的治疗方案相似。急性期通常静脉注射糖皮质激素，随后逐渐减量。如果恢复不完全，应迅速升级进行血浆置换（PLEX）。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）被视为一种可能的替代方案。对于重症患者，尤其是对类固醇反应不佳的视神经炎或横贯性脊髓炎，应考虑早期使用PLEX或IVIG。

维持治疗策略

由于MOGAD的某些特性，其最佳长期治疗策略仍存争议。这些特性包括：约半数患者呈复发病程；无法可靠预测哪些患者在首次发作后会复发；MOGAD发作后的恢复通常完全或接近完全。基于此，识别适合接受长期免疫抑制剂治疗的理想候选患者具有挑战性。通常建议对复发型患者或从首次发作恢复不完全的患者进行慢性治疗。常用的维持治疗选择包括利妥昔单抗、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和每月静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。对于频繁复发、严重发作或发作后残留残疾的患者，应强烈考虑维持免疫治疗。治疗方案的选择应个体化，考虑疗效、安全性、患者偏好和合并症。

疾病监测

从临床角度看，患者应在专科门诊每4-12个月接受评估，以监测疾病活动。通常，复发伴有明确的新发神经系统事件。然而，当患者出现与先前受累区域相关的症状和体征时，定义复发可能更具挑战性。此外，应仔细考量轻微的临床表现。除了临床评估，定期进行MRI监测（例如每6-12个月）有助于发现亚临床疾病活动。关于连续MOG抗体检测的作用，证据仍在不断积累中，但滴度持续阳性或升高可能提示复发风险较高。

结论

MOGAD的诊断基于对特征性临床/MRI表型的识别和准确抗体检测方法的使用。急性期治疗对所有患者都至关重要，尽管缺乏获批药物和明确指南，但仍需筛选患者进行维持性免疫治疗。应对MOGAD患者进行长期监测，包括临床/放射学评估，并考虑抗体滴度评估以及潜在新型附加标志物的测量。

病例分析1

一位66岁女性因急性左侧面部下部分感觉缺失和进行性步态不稳（需单侧辅助）入院。脑MRI显示左侧小脑下脚T2高信号病变，伴斑片状钆增强，以及数个幕上疑似脱髓鞘病变。脊髓MRI显示C2-C3水平无症状病变。血清MOG抗体检测呈阳性。患者对静脉注射甲基泼尼松龙反应良好。

病例分析2

一位16岁女性出现双侧疼痛性视力丧失，在几天内发展为近乎完全失明，经类固醇治疗后完全恢复。16年后，她因睡眠中发生强直-阵挛性癫痫发作入院。脑MRI显示右侧感觉运动皮层T2/FLAIR高信号病变，伴柔脑膜强化。血清MOG抗体阳性。发作后MRI显示病变缓解。患者开始接受利妥昔单抗治疗，之后未再复发。

病例分析3

一位既往健康的10岁男孩出现额枕部头痛伴呕吐，两周后出现复视。眼科检查发现双侧视乳头水肿。神经系统评估显示言语和精神活动迟缓、下肢无力和共济失调、尿潴留。脑和脊髓MRI显示脑干、小脑、基底节区、丘脑和胼胝体压部多灶性融合性T2高信号病变，伴软脑膜强化。脑脊液分析显示白细胞增多（140个细胞/μL），蛋白水平升高。血清MOG抗体阳性。患者接受静脉注射甲基泼尼松龙和IVIG治疗，神经功能显著改善。