综述：急性冠状动脉闭塞心肌梗死：重新定义ST段抬高型心肌梗死范式

《Trends in Cardiovascular Medicine》：Acute coronary-occlusion myocardial infarctions: performance of the STEMI criteria and evolving alternative approaches

这篇综述深入探讨了当前急性心肌梗死（AMI）诊断中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）二分法的局限性，指出其对于识别急性冠状动脉闭塞（ACO）的敏感度不足，导致大量ACO阳性NSTEMI患者再灌注治疗延迟，进而影响预后。文章系统回顾了支持转向以急性冠状动脉闭塞心肌梗死（ACOMI）为新分类范式的证据，并展望了人工智能（AI）等新技术在提升诊断准确性方面的潜力，对临床实践具有重要启示。

　　

引言

急性心肌梗死（AMI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。历史上，基于入院时心电图的表现为AMI的分类奠定了基础，即ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。这一分类的核心在于，STEMI患者从立即再灌注治疗中获益更多，因此STEMI几乎等同于需要紧急介入治疗的急性冠状动脉闭塞。然而，越来越多的证据表明，STEMI标准对急性冠状动脉闭塞的预测价值有限，这一传统范式正面临挑战。

STEMI标准对ACO的误分类

研究表明，急性冠状动脉闭塞并不总是表现为ST段抬高，而符合STEMI标准的患者也可能并不存在急性闭塞。一项系统性回顾发现，STEMI标准诊断ACO的汇总敏感度仅为43.6%，意味着超过一半的ACO病例可能不表现出ST段抬高。相反，部分符合STEMI标准的患者在接受血管造影时，其梗死相关动脉可能已实现再灌注。造成这种诊断不准确的原因包括：STEMI标准难以区分缺血性和非缺血性ST段抬高的原因；部分急性闭塞（尤其是左回旋支闭塞）在心电图上表现隐匿；以及自发性血栓再通、侧支循环形成等情况。

STEMI等同征

为了弥补传统STEMI标准的不足，临床上识别出了一系列高度提示急性冠状动脉闭塞但并不完全符合经典STEMI标准的心电图模式，即“STEMI等同征”。这些模式包括：后壁心肌梗死（表现为V₁-V₄导联ST段压低）、de Winter T波、Wellens波（提示左前降支近端闭塞风险）、左束支传导阻滞（LBBB）或心室起搏心律中提示缺血的改良Sgarbossa标准、aVR导联ST段抬高伴多导联ST段压低（提示左主干或严重三支病变）等。研究发现，在NSTEMI患者中，有相当一部分（10%-25%）其心电图表现出这些STEMI等同征，且血管造影证实存在完全性罪犯血管闭塞。

误诊与不良后果

将存在急性冠状动脉闭塞的NSTEMI误判为低危NSTEMI，会导致再灌注治疗的显著延迟。研究显示，ACO阳性STEMI患者从入院到导管室的中位时间为41分钟，而ACO阳性NSTEMI患者则长达437分钟。这种延迟直接导致了不良临床结局。与ACO阴性NSTEMI相比，ACO阳性NSTEMI与更高的心源性休克发生率、PCI术后TIMI血流3级获得率更低、短期和长期主要不良心脑血管事件风险以及全因死亡率增加相关。值得注意的是，ACO阳性NSTEMI患者的临床结局与ACO阳性STEMI患者相似，甚至在某些方面介于ACO阴性NSTEMI和ACO阳性STEMI之间，这突显了根据闭塞状态而非单纯ST段是否抬高来进行风险分层的必要性。

ACOMI范式转变

鉴于传统STEMI/NSTEMI二分法的局限性，有学者提出将心肌梗死的分类转变为更具病理生理学意义的“急性冠状动脉闭塞心肌梗死”（ACOMI）和“非急性冠状动脉闭塞心肌梗死”。这种新范式旨在直接根据是否存在急性冠脉闭塞来指导治疗决策，即ACOMI需要紧急再灌注。研究表明，采用预先定义的ACOMI心电图判读标准，相较于传统STEMI标准，能显著提高诊断ACO的敏感度和准确度，同时保持较高的特异度，并能更早地识别出需要紧急干预的患者。

下一步与未来方向

成功实施ACOMI范式面临挑战，包括需要提高临床医生对复杂心电图模式的识别能力。未来发展方向包括探索新的生物标志物以及开发人工智能辅助诊断工具。已有研究成功开发出基于心电图识别急性冠状动脉闭塞的机器学习模型，其诊断性能优于传统STEMI标准和部分临床医生。例如，“Queen of Hearts”AI模型在检测ACO方面表现出更高的敏感度。未来的AI模型可以进一步结合血管造影结果（如闭塞存在与否及位置）进行训练，有望更精确地指导患者分诊和再灌注策略。此外，对microRNAs等新型生物标志物的研究也显示出超越高敏肌钙蛋白的潜力。这些技术进步有望弥补当前诊断体系的不足，改善急性冠脉综合征患者的预后。

综上所述，尽管STEMI范式推动了心血管领域的进步，但其对急性冠状动脉闭塞的识别存在显著缺陷。向ACOMI范式的转变，辅以人工智能等新技术的应用，有望更准确地识别高危患者，确保及时再灌注，最终改善心肌梗死患者的临床结局。当前指南有必要纳入更广泛的心电图标准，以更好地服务于临床实践。