任务转移模式下学校风险管理协议的实施：一项在肯尼亚149所公立中学开展的混合方法研究

《Cambridge Prisms: Global Mental Health》：Implementation of a School-based Risk Management Protocol within a Task-shifted Mental Healthcare Model

为解决中低收入国家（LMICs）青少年心理健康服务可及性差及学校干预中风险应对协议缺失的问题，研究人员开展了“Shamiri风险管理制度（Shamiri-RMP）”在学校任务转移（task-shifted）心理保健模型中的实施研究。结果表明，该协议可实现高保真度实施，超过60%的高风险青少年风险水平显著降低，为在资源有限环境中系统管理自杀风险、虐待等严重问题提供了可行蓝图。

　　

在全球范围内，青少年心理健康问题正成为一个日益严峻的挑战，尤其是在资源有限的中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs）。以肯尼亚为例，研究表明近45%的12至20岁青少年报告有抑郁和焦虑症状升高，然而，其中高达85%需要治疗的人无法获得必要的帮助。这种巨大的“治疗鸿沟”背后，是心理健康专业人员的严重短缺、地理障碍、经济约束以及围绕心理求助的持久污名化等多重壁垒。肯尼亚每10万人中仅有0.19名心理健康服务提供者，这使得依赖高度专业人员的传统治疗模式在撒哈拉以南非洲等地区难以大规模推广。

面对这一困境，将心理干预任务转移（Task-Shifting）给经过培训的非专业人士（Lay Providers），并在学校这一青少年聚集的场所提供基于优势（Strengths-based）的简短干预，成为一种极具前景的解决方案。这类干预通常聚焦于单一心理过程，如成长型思维（Growth Mindset），教导青少年能力可以通过努力提升，具有非污名化、易传播的特点。沙米里模型（Shamiri Model）便是这种整合方法的代表，它通过一个三层护理结构（非专业团体带领者、临床督导、心理健康专家），在学校中向青少年提供基于感恩、价值观肯定等内容的团体干预，并被证明能有效减轻抑郁和焦虑症状。

然而，一个关键的实施缺口随之浮现：大多数此类任务转移的学校干预模式缺乏结构化的方案来管理学生可能出现的 elevated risk（升高风险），例如自杀倾向、虐待或物质滥用。没有标准化的协议来识别和应对这些高风险情况，可能导致伤害发生或错过及时干预的机会。因此，开发适用于资源有限学校环境、文化适宜且可扩展的风险管理协议（Risk Management Protocol, RMP）变得至关重要。

为此，沙米里研究所开发了沙米里风险管理制度（Shamiri-RMP），旨在任务转移的阶梯式护理（Stepped Care）模型内，系统地进行风险筛查、分类和应对。本研究发表在《Cambridge Prisms: Global Mental Health》上，旨在首次系统评估该协议在撒哈拉以南非洲学校环境中的实施情况，探究其保真度（Fidelity）、有效性以及影响成功落地的因素。

为了评估Shamiri-RMP，研究人员在肯尼亚7个县的149所公立中学开展了一项混合方法实施研究。研究主要依托两个数据源：一是从项目管理平台“沙米里数字中心（Shamiri Digital Hub, SDH）”提取的222名参与风险管理学生的个案数据，用于量化分析案例工作者的协议遵守情况、风险分类趋势及个案结果（如风险水平转变）；二是对57名完成项目的案例工作者进行的实施后调查，收集他们对协议可用性、学校环境、督导支持等方面的定性反馈。研究采用实施科学中常用的综合实施研究框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）来指导定性数据分析，系统识别实施的障碍和促进因素。

案例数据结果：高保真度与风险降低

研究发现，在参与沙米里项目的76,855名学生中，有977名（1.27%）被非专业工作者（Shamiri Fellows）转介进行风险评估，最终222名学生被纳入Shamiri-RMP。风险分类显示，42.71%为低风险，35.68%为中度风险，21.61%为高风险。经过专家审查，有23例（10.36%）因文档信息未达到协议阈值被重新分类为“无风险”并从后续分析中排除，这反映了案例工作者在分类时可能倾向于保守估计。

对案例记录的分析显示，案例工作者对Shamiri-RMP的遵守度很高，平均保真度得分达4.13分（满分5分）。两位独立评估者间的一致性极高（组内相关系数 Intraclass Correlation Coefficient, ICC = 0.967），表明协议在多样化的学校环境中得到了稳定应用。

最令人鼓舞的结果体现在风险水平的转变上。总体而言，干预周期结束时呈现出普遍的风险降低趋势。在高风险学生中，60.47%的学生风险水平得到改善（降至中或低风险）；中度风险学生中，56.34%得到改善；低风险学生中，51.76%转变为“无风险”。值得注意的是，没有学生在干预期间风险水平出现 escalation（升级）。当排除结果未报告的案例后，改善率更为显著：高风险学生改善率达80.6%，中度风险为72.0%，低风险转为无风险的比例为69.4%。这表明Shamiri-RMP的安全计划和监测组件有效防止了情况恶化。

案例工作者调查结果：CFIR框架下的障碍与促进因素

通过对案例工作者调查的定性分析，研究揭示了影响协议落地的多层次因素。

在障碍方面，外部环境（Outer Setting） 中的挑战突出表现为转介系统（Referral System）的碎片化。案例工作者指出，尤其在涉及儿童保护或物质滥用等高危情况时，转介过程常因行政或后勤问题延迟，肯尼亚缺乏整合的心理健康生态系统，学校、诊所和社区组织间协调不足，影响了学生获得及时持续护理。干预特征（Intervention Characteristics） 方面，部分案例工作者认为协议在时间紧迫的学校环境中导航不够便捷，建议开发移动兼容版本，并希望协议能扩展以应对常伴随心理健康风险的共病问题，如创伤或行为问题。内部环境（Inner Setting） 的挑战尤为显著，54.39%的受访者提到学校行政管理方式和文化构成障碍，特别是保密性（Confidentiality）问题。学生担心信息披露会被校方人员知晓并导致羞辱或惩罚，这严重影响了求助意愿。此外，学校类型也有影响，案例工作者反映在女子学校实施更顺畅，学生参与度更高；而在男子学校或混合性别学校，则因情绪开放度低和求助污名而阻力更大。走读学校（Day Schools）因学生时间紧张，也比寄宿学校（Boarding Schools）更难实施。

在促进因素方面，干预特征 得到高度认可，80.70%的案例工作者称赞协议结构清晰、逐步指导的格式，即使在资源有限环境下也能最小化混淆。内部环境 中，寄宿学校（57.9%案例工作者提及）因出勤稳定、时间安排更灵活而被认为更利于实施。实施过程（Process） 中的关键促进因素是督导支持（50.88%案例工作者提及），案例管理者（Case Managers）提供的持续指导帮助案例工作者反思、解决问题并优化决策。此外，高效的处理系统，特别是沙米里数字中心（SDH）等工具，帮助管理工作量并确保学生获得及时支持。

研究结论与意义

本研究首次在撒哈拉以南非洲地区，对整合于学校任务转移心理干预中的结构化风险管理协议进行了系统评估。结果表明，Shamiri-RMP能够在资源有限的学校环境中以高保真度实施，并有效帮助超过半数的高风险青少年降低风险水平，且无学生情况恶化。这证明了非专业工作者在获得清晰协议和持续督导支持下，能够可靠地识别并恰当应对心理健康危机。

研究的意义在于，它不仅展示了一个可行的风险管理工具，更重要的是通过CFIR框架系统识别了成功实施的关键驱动因素和障碍。协议本身的清晰度和结构化设计、持续的督导支持、有利的学校环境（如寄宿制、支持性的管理文化）是重要的促进因素。而转介系统薄弱、学校行政管理中的保密性问题、以及不同学校类型和文化带来的挑战，则指明了需要加强的环节。这些发现为在其他类似资源有限的教育环境中适配和推广此类干预提供了切实可行的蓝图和路线图。

研究的局限性包括未深入分析青少年人口学特征（如性别、年龄）或案例工作者背景对风险管理和结果的可能影响，以及横断面设计对长期效果和可持续性评估的限制。未来研究应关注纵向效果、协议与其他框架的比较，并进一步探索不同参与者特征与干预过程的交互作用。

总之，Shamiri-RMP为思考如何在资源有限的环境中，系统化地搭建证据干预与现实实施之间的桥梁提供了一个重要框架。随着全球对青少年心理健康的日益关注，特别是在需求最大、资源最紧张的LMICs，这项研究为发展全面、文化适宜且经济可持续的照护模式贡献了关键证据。