综述：优化外科左心耳封堵患者预后的挑战与解决方案

《Future Cardiology》：Challenges and solutions for optimizing outcomes in patients undergoing surgical left atrial appendage closure

本综述系统梳理了外科左心耳封堵（LAAC）在房颤（AF）患者卒中预防中的关键挑战（如非AF患者选择争议、技术标准化不足、术后抗栓方案）及解决路径（如LeAAPS等RCT研究、标准化操作程序[SOPs]、影像学统一标准），为提升LAAC临床实践效能提供了重要循证方向。

　　

外科左心耳封堵（LAAC）作为心脏手术中预防心房颤动（AF）相关卒中的关键策略，其重要性已在最新指南中获得认可（美国心脏协会AHA 2023 Class I，欧洲心脏病学会ESC 2024 Class IIa）。然而，尽管LAAC技术不断演进，其在临床实践中的广泛应用仍面临三大核心挑战，亟需通过标准化流程和针对性研究予以突破。

患者选择：证据与实践的鸿沟

当前LAAC应用的最大争议点在于是否应将其拓展至未经AF诊断但卒中高危（CHA₂DS₂-VASc评分≥2）的患者群体。值得注意的是，心脏术后卒中事件中约50%发生于此类患者，凸显了预防策略的盲区。然而，现有证据存在显著矛盾：例如Baudo等人与Kowalewski等人的荟萃分析结论相左，使得临床决策缺乏统一依据。这一证据空白正通过多项随机对照试验（RCT）进行填补，包括LeAAPS、LAA-CLOSURE及LAACS-2研究，这些试验旨在明确LAAC在非AF人群中的预防效能，为未来指南更新提供关键数据。

技术标准化：从“艺术”到“科学”的转变

外科LAAC技术的高度异质性直接导致成功率差异巨大（0%-100%）。临床上常用的方法包括缝合、切除、钉合等，但缺乏统一操作规范，而标准化器械如AtriClip?的封堵成功率可稳定在93%以上。解决方案的核心在于制定基于证据的标准化操作程序（SOPs），为每种技术建立明确的操作要点与质控标准。同时，应优先推广经过验证的夹闭装置，并依据AHA 2023指南推动影像评估标准的统一——术中采用经食道超声心动图（TEE）确认封堵效果，术后随访使用心脏计算机断层扫描血管成像（CCTA）进行长期监测。

术后管理：抗栓策略的优化探索

LAAC术后抗血栓方案的选择仍是辩论焦点，包括抗凝药物类型、疗程以及LAAC与口服抗凝药（如直接口服抗凝药DOACs） standalone疗效的比较。针对这一挑战，LAA-CLIP试验正在评估胸廓镜夹闭术与DOACs的疗效差异，其结果可能为LAAC术后简化抗凝策略提供支持，帮助患者平衡卒中预防与出血风险。

综上所述，通过精准患者选择、技术流程标准化及术后管理优化，外科LAAC的临床价值有望最大化。未来研究应聚焦于高质量RCT数据的转化应用，推动LAAC从一项技术操作发展为整合循证医学、标准化流程和个体化治疗的完整治疗体系。