综述：持续性心房颤动中的心房肌病：通过高密度电解剖标测三维量化心房纤维化及其与心律失常持续时间的关系

《Current Problems in Cardiology》：Atrial Myopathy in Persistent Atrial Fibrillation: Three-Dimensional Quantification of Atrial Fibrosis by High-Density Electro-Anatomic Mapping and Its Association with Arrhythmia Duration

本综述系统阐述了高密度电解剖标测（HD-EAM）技术在持续性房颤（AF）患者心房纤维化定量评估中的应用。研究通过电压标测将组织分为健康（>0.5 mV）、交界区（0.3–0.5 mV）和致密瘢痕（<0.2 mV），发现AF持续时间≥3个月者致密瘢痕点显著增加（2 807 ± 336 vs 1 634 ± 236; p < 0.001），而左房直径（LAD）和容积（LAV）在组间无差异。HD-EAM与超声心动图测量值呈中度相关（r = 0.45–0.48），为个性化消融策略提供了重要依据。

　　

心房纤维化在房颤病理机制中的核心作用

心房颤动（AF）的病理生理机制具有多因素和复杂性的特点。其会导致心房重构和纤维化的发展，随着时间的推移，纤维化范围会变得更加广泛。这些变化由炎症过程驱动，该过程通过成纤维细胞的异常活化和分化介导，促进了细胞外基质（ECM）蛋白的积累。心房纤维化会减慢电冲动传导，形成微屏障，促进微折返环和转子，从而使心律失常持续存在。

高密度电解剖标测技术精准量化纤维化负荷

晚期钆增强心脏磁共振成像（LGE-MRI）是识别和量化心肌纤维化的金标准。迄今为止，图像强度比（IIR）>1.29似乎是电解剖标测（EAM）上识别纤维化和致密瘢痕的最佳方法。EAM允许识别三种类型的心房组织：具有正常电压的健康组织、受损但允许缓慢电传导的交界区、以及不传导心房冲动的致密瘢痕或无活性组织。本研究旨在使用CARTO 3?平台配合CONFIDENSE?模块的高密度电解剖标测（HD-EAM）技术，量化接受射频导管肺静脉隔离（PVI）的阵发性心房颤动（PAF）患者的致密瘢痕和交界区范围。

研究方法与人群特征

本研究对78例接受首次PVI的持续性AF患者进行了回顾性分析。在窦性心律下获取心房电压图，将组织分类为健康（>0.5 mV）、交界区（0.3–0.5 mV）或致密瘢痕（<0.2 mV）。患者根据AF持续时间分为早期持续性AF组（>7天–<3个月）和持续性AF组（≥3个月–<1年）。标测前，若患者处于AF状态，则先行电复律。通过股静脉穿刺和房间隔穿刺，使用Pentaray或Octaray导管在CARTO 3系统上进行HD-EAM。标测完成后，对获得的心房模型进行编辑，精确量化左心房总面积、容积以及致密瘢痕和交界区的标测点数。左心房前后径（LAD）通过系统测量工具在特定切面上量取。

纤维化负荷随房颤持续时间显著增加

研究结果显示，两组患者的标测分辨率相似。然而，持续性AF组的致密瘢痕点数量显著高于早期持续性AF组。这表明，尽管心房大小保持稳定，但在不间断的AF持续三个月后，纤维化负荷显著增加。通过HD-EAM测量的LAD和LAV与超声心动图测量值呈中度相关，但两组间的LAD和LAV并无显著差异。平均随访7.2个月后，持续性AF组的复发率有高于早期持续性AF组的趋势，但未达到统计学显著性。

讨论：纤维化作为疾病进展与预后的关键指标

心房纤维化的作用在AF的病理生理学和持续化中已得到充分证实。纤维化与AF发生风险增高以及向持续性或永久性AF进展相关。本研究首次报道了AF持续时间超过6个月的患者具有更大量的纤维化组织，提示心房纤维化随时间推移而进展，可作为疾病的早期标志物。研究发现左心房变形减少与更多的纤维化和更差的心房功能相关。其他研究也表明，通过EAM或LGE-MRI测量的纤维化存在与AF消融术后更高的复发风险相关。虽然本研究中复发率的组间差异未达显著水平，可能源于样本量相对较小，但趋势已然显现。有学者认为，针对纤维化区域进行消融可能通过消除使心律失常持续存在的基质来改善临床结果。此外，本研究首次报道了超声心动图和HD-EAM测量的LAD和LAV之间存在统计学显著的相关性。AF持续时间超过6个月并不一定与左心房增大相关，但确实与更多的纤维化组织相关。这与AF进展总是导致心房扩大的假设形成对比，表明LAD和LAV可能不是PAF持续时间的可靠指标。

结论与临床意义

本研究证实，致密瘢痕与HD-EAM上<0.2 mV的区域相关。利用HD-EAM可以确定PAF患者的致密瘢痕或纤维化，并且AF持续时间较长（超过6个月）的患者心房纤维化程度更重。同时，研究也证明了超声心动图和HD-EAM测量的LAD和LAV具有相关性。HD-EAM能够在手术过程中量化心房肌病，有助于实现个性化的消融策略，并可能指导对广泛纤维化患者避免进行消融手术的决策。EAM和LGE-MRI的结合使用为心房纤维化提供了全面的视角，前者允许在消融过程中进行实时评估，便于即时临床决策。