巴西巴伊亚州孕妇SARS-CoV-2感染病死率及死亡决定因素：一项基于人群的队列研究

《International Journal of Infectious Diseases》：Case Fatality Rate and Determinants of Maternal Death among Pregnant Women with SARS-CoV-2 Infection: A Population-Based Cohort Study in Bahia, Brazil

本研究针对孕妇感染SARS-CoV-2后死亡风险高的问题，在巴西巴伊亚州开展了一项基于人群的回顾性队列研究。结果显示，总体病死率(CFR)为2.2%，并识别出多产、产前检查不足、剖宫产、妊娠晚期感染以及医疗资源可及性差等个体与社区层面的独立危险因素。研究强调了在呼吸道流行病中加强孕妇疫苗接种、保障围产期保健和优化医疗资源配置的重要性。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，科学家们很快意识到，孕妇群体面临着非同寻常的风险。与同龄非孕妇相比，孕妇感染SARS-CoV-2后需要呼吸支持、入住重症监护室(ICU)甚至死亡的风险显著增高。这背后是孕期独特的生理变化，例如免疫系统的调整、心肺功能的负担增加，使得她们对严重的呼吸道感染更为脆弱。然而，在疫情初期，关于孕妇感染SARS-CoV-2后到底有多危险——即病例病死率(Case Fatality Rate, CFR)究竟是多少，以及哪些因素会显著增加死亡风险，尤其是在医疗资源可能相对紧张的发展中地区，基于大规模人群的可靠数据仍然匮乏。巴西作为一个幅员辽阔、存在社会卫生不平等的国家，其巴伊亚州为回答这些问题提供了一个重要的研究现场。

为了填补这一关键的知识空白，一项发表在《International Journal of Infectious Diseases》上的研究应运而生。由Rita Carvalho-Sauer、Maria da Concei??o N. Costa、Renzo Flores-Ortiz、Maria Gloria Teixeira和Enny S. Paixao组成的研究团队，进行了一项覆盖巴伊亚州全境的、基于人群的回顾性队列研究。他们的目标是精确估算2020年至2022年间，该州孕妇感染SARS-CoV-2后的CFR，并深入挖掘从个体特征到社区医疗环境等多层面的死亡决定因素。

研究人员开展这项研究，主要依托了几项关键的技术方法。首先是大规模数据库的链接与整合，他们利用R软件的fastLink包，将来自巴西国家卫生信息系统（包括Live Birth Information System, SINASC；Mortality Information System, SIM；流感监测系统eSUS-VE；严重急性呼吸道综合征监测系统SIVEP；以及国家免疫规划信息系统SIPNI）的数据进行概率性链接，从而构建了一个包含6,823名在孕期确诊SARS-CoV-2感染的妇女的最终研究队列。其次是严谨的统计建模，为了处理数据固有的层次结构（个体嵌套于微区域），研究采用了多水平逻辑回归模型(Multilevel logistic regression model)，这能更准确地估计个体和社区层面因素对死亡结局的影响，并计算了比值比(Odds Ratio, OR)和置信区间(Confidence Interval, CI)。此外，研究还进行了敏感性分析，包括使用具有聚类稳健标准误的单水平逻辑回归模型以及对缺失数据进行多重插补后重新分析，以验证主要研究结果的稳健性。

研究结果

研究人群特征

通过链接多个数据库，研究最终纳入了6,823名在孕期确诊感染SARS-CoV-2的妇女。其中，403人住院，186人入住ICU，150人因COVID-19死亡。死亡病例中，高达98.00%未接种过COVID-19疫苗。

SARS-CoV-2感染期间的病例病死率

总体CFR为2.20%。分层分析显示，CFR在不同特征人群中差异显著：年龄≥36岁者CFR为4.14%，受教育年限少（0-3年）者CFR为4.35%，妊娠周期≤36周者CFR为4.22%，产前检查次数≤6次者CFR高达5.06%，住院患者CFR为32.01%，入住ICU者CFR更是达到45.16%，未接种疫苗者CFR为3.48%。

社区层面特征

与幸存者相比，死亡孕妇所居住的市镇人均国内生产总值(GDP)中位数较高，但初级卫生保健覆盖率和产科床位数量中位数较低。在微区域层面，死亡与幸存者群体的孕产妇死亡率比值(Maternal Mortality Ratio)中位数相近。

与SARS-CoV-2感染期间死亡相关的因素

多水平多因素逻辑回归模型揭示了一系列独立预测因子。在个体层面： multiparous（经产妇）的死亡风险是primiparous（初产妇）的5.49倍；产前检查次数≤6次的死亡风险是≥7次的4.96倍；接受cesarean delivery（剖宫产）的死亡风险是vaginal delivery（阴道分娩）的5.32倍；在妊娠third trimester（第三季度）感染病毒的死亡风险是first trimester（第一季度）感染的4.87倍。在社区层面： regional Maternal Mortality Ratio（区域孕产妇死亡率比值）每升高一个单位，死亡风险增加51%；而每1,000活产拥有的obstetric beds（产科床位）数量每增加一个单位，死亡风险降低52%。

研究结论与讨论

这项研究揭示，在巴西巴伊亚州，孕妇感染SARS-CoV-2导致了较高的病死率，并且这种风险并非均匀分布，而是受到个体临床因素和社区医疗资源可及性的双重影响。研究确认的多产、产前保健不足、剖宫产以及妊娠晚期感染等危险因素，指向了需要加强临床管理和干预的关键环节。特别值得注意的是，社区层面的因素，如产科床位资源的短缺和地区固有的高孕产妇死亡率，显著加剧了感染孕妇的死亡风险，这凸显了解决医疗卫生系统结构性问题和区域不平等的重要性。

研究的发现具有重要的公共卫生意义。它强烈提示，在应对未来的呼吸道流行病时，保护孕妇群体需要采取综合策略。首先，必须将孕妇明确列为疫苗接种的优先人群，并通过有效的健康教育克服疫苗犹豫，努力提高接种覆盖率。其次，应确保孕妇能够获得充足且高质量的产前保健，这对于早期识别和管理风险至关重要。再者，需要制定和推广基于证据的分娩方式决策指南，避免不必要的剖宫产。最后，也是根本性的，是加大对医疗卫生系统的投入，特别是在孕产妇死亡率本就较高的地区增加产科床位等关键资源的配置，从而保障公平可及的医疗服务。这项研究为制定旨在降低孕产妇死亡率的公共卫生政策提供了来自中低收入国家的坚实证据，强调了在危机中保障最脆弱群体安全的重要性。