西地那非联合氟氢可的松治疗运动性结肠缺血：一项创新性病例研究

《ACG Case Reports Journal》：Sealing the Gap: Innovative Use of Fibrin Sealant in the Zenker Peroral Endoscopic Myotomy Complication Management

本刊推荐：针对运动性结肠缺血(EICI)缺乏有效疗法的难题，研究人员开展了一项创新性病例研究。他们采用西地那非(sildenafil)联合氟氢可的松(fludrocortisone)的治疗方案，成功治愈一名41岁女性患者的复发性腹痛和便血症状，使其能够恢复运动。该研究为EICI的药物治疗提供了新思路。

　　

当谈及肠道缺血，结肠缺血是最常见的类型。虽然通常认为其由微血管系统中的肠系膜血管收缩引起，但这种收缩在患者就诊时往往已经缓解，因此难以直接证实。长跑运动是一种罕见诱因，推测与血液从内脏血管系统分流有关。此前，医学界尚未报道过有效的治疗方法。

本文介绍了一位41岁女性患者的案例，她在运动后出现复发性腹痛和便血。初步检查结果并无特殊发现，临床诊断为因短暂性、可逆性肠系膜血管收缩引起的运动性结肠缺血。随后，医生尝试使用血管扩张剂西地那非(sildenafil)联合氟氢可的松(fludrocortisone)进行血压支持治疗。该方案最终成功缓解了患者的症状，使其能够重返运动场，且不再出现胃肠道不适。

尽管结肠缺血是一种已被充分认识的常见临床病症，但运动性结肠缺血却十分罕见，仅有个案报道。更重要的是，此前并无已知的有效治疗或预防方法。本案例成功实施了一种新颖的西地那非和氟氢可的松联合治疗方案。

患者为一名41岁的健康女性，因长跑时出现腹痛而被转诊至消化科门诊。她无服药史，是一名长期跑步爱好者。在首次就诊前三个月，她将常规跑步距离从5英里增加到9英里后，新出现了下腹部绞痛和带血块的便血，迫使她缩短了跑步距离。生命体征显示血压为135/78 mmHg，心率68次/分，体温正常，体重指数为23.67 kg/m²。一次长跑后的体格检查显示有轻度上腹部和脐周压痛。她否认个人或家族有高凝状态或炎症性肠病史。实验室检查结果中，全血细胞计数正常，血红蛋白为12.3 g/dL，基础代谢 panel和甲状腺功能检查均正常。由于患者并非在急性发作期就诊，未检测乳酸水平。腹部和盆腔计算机断层扫描血管成像及肠系膜缺血 protocol检查结果正常。初步诊断为运动性结肠缺血。医生建议她限制跑步距离并确保运动前充分补水。然而，她的症状持续了数月，即使尝试较短距离跑步也会引发腹痛和便血。最终，她不得不停止所有运动，导致生活质量和心理健康显著下降。

患者再次返回消化科门诊进行进一步评估。上消化道内镜和结肠镜检查均无异常，随机胃、十二指肠、末端回肠和结肠活检的组织学检查也无特殊发现。风湿科会诊后认为血管炎的可能性低。九个月后的下一次门诊随访中，患者提及运动前感到虚弱和偶尔头晕，因此进行了心内科会诊，以评估低血压相关的结肠灌注不足。心内科建议每日饮用6至8杯水，并补充含有400毫克钠的电解质运动饮料以改善水合状态和血压支持。负荷超声心动图检查也无异常。

次年年初，由于症状持续且无法进行有效锻炼，患者开始尝试西地那非治疗。她在跑步前20分钟服用西地那非25毫克。但服药3天后，出现无法耐受的头晕，遂停用西地那非。在接下来的两年里，她只能将运动量限制在每日最多30分钟的轻度活动以避免症状发作。在此期间她未再就医，但仍间歇性出现腹痛和便血。直到一次短距离步行后出现严重腹部绞痛和便血，患者才再次返回消化科门诊。血红蛋白水平保持正常。医生决定让她在强化补水的同时，重新尝试更低剂量（12.5毫克）的运动前西地那非，并加用氟氢可的松0.05毫克每日（运动前服用）以提升血压，且未出现高血压、低钾血症或水肿等不耐受情况。

患者对这些药物耐受良好，一个月后便能恢复跑步且无任何症状。她甚至完成了一次18英里的徒步而没有任何问题，并恢复了常规跑步，不过将距离限制在5英里以内，因为更长的距离或炎热天气会引发轻度腹部绞痛。两年后，她成功地维持着这一用药方案，能够进行中等强度的体力活动且症状持续可控。

结肠缺血作为最常见的肠道缺血形式，可由剧烈运动引发。胃肠道症状在运动员中的患病率在已发表文献中各不相同。一项针对不同水平跑步者的队列研究发现，3%的人报告有严重的胃肠道症状，如恶心、呕吐或腹泻，仅有4名运动员报告在跑步期间或次日出现血便。其他研究也报告了跑步者中腹泻和便意急迫的比例较高。在马拉松跑者中，有6%报告有显性血便。胃肠道症状与女性性别、脱水和无法完成计划跑程有关。疑似运动性结肠缺血的患者应评估高凝状态、药物影响以及血容量不足的风险因素。如果结肠镜检查或CT扫描发现结肠缺血，尤其是仅右侧结肠受累时，应考虑进行血管造影或CT血管成像以排除肠系膜狭窄的可能。其他导致直肠出血的原因，如感染性结肠炎、息肉或结直肠癌、炎症性肠病等，也应在非运动时段发作时通过实验室检查和/或结肠镜进行评估。长跑后几小时内出现腹痛和血便或血性排便强烈提示运动性结肠缺血的诊断。在一个包含3名急性就诊的马拉松跑者的系列病例中，盲肠或近端结肠壁增厚是最常见的CT发现；降结肠和乙状结肠在其中1例中受累。虽然结肠镜检查通常不用于急性期结肠缺血患者，但内镜医生可能会观察到指压痕、溃疡或其他黏膜损伤的非特异性征象。在出现运动性腹痛和血便后几天内接受检查的长跑运动员中，结肠镜检查描述了斑片状黏膜出血、水肿、糜烂和脆性增加等表现，这与缺血性损伤的预期表现一致。

多项研究试图评估剧烈运动期间的内脏血管系统以及肠道和结肠功能，结果表明运动性结肠缺血可能是由剧烈运动期间交感神经张力增加引发的血液从肠系膜床生理性分流至肌肉所导致，尤其是在伴有脱水的情况下。其结果便是肠系膜血供发生可逆性、短暂性低灌注，继而导致结肠损伤。

现有病例文献建议的治疗方法包括静脉补液和短暂观察，更严重的病例需要住院接受重症监护甚至外科手术切除结肠。除了强调运动前适当补水的重要性外，现有文献并未提供额外的预防策略。对于尽管适当补水但仍持续出现运动性结肠缺血症状的患者，需要进一步的治疗策略。

基于内脏低灌注的推定机制，我们推测西地那非作为一种环磷酸鸟苷特异性磷酸二酯酶抑制剂，能引起血管舒张，可能改善肠系膜血流并预防运动相关的结肠缺血。然而，我们的患者出现了低血压症状，因此无法耐受初始25毫克西地那非的治疗。氟氢可的松是一种具有强效盐皮质激素受体活性的皮质类固醇，通过增加远端肾单位钠离子和水的重吸收来提升血压。我们假设氟氢可的松可以增加患者对西地那非的耐受性。选择试用低剂量西地那非而非换用其他全剂量血管扩张剂，是考虑到后者同样存在低血压风险。使用12.5毫克西地那非（运动前30分钟服用），配合强化补水、电解质补充和0.05毫克氟氢可的松，患者耐受性更好，并成功预防了症状。虽然积极补水和补充电解质是处理低血压的一线辅助措施，但我们证明了氟氢可的松作为二线选择提升血压、减少头晕副作用的潜力。值得注意的是，由于患者不耐受，西地那非单独使用的疗效无法评估，其疗效只能在与氟氢可的松联用的情况下进行评估，这引发了氟氢可的松单独使用也可能产生治疗益处的可能性。然而，考虑到西地那已知的作用机制，这种可能性较小。

需要指出的是，本案例中西地那非和氟氢可的松的使用属于超说明书用药，并且存在低血压或高血压、电解质异常、水肿及其他罕见长期影响的潜在风险。处理这些副作用可能是确保患者耐受西地那非并坚持治疗的关键。最后，尽管本例患者对西地那非和氟氢可的松治疗有反应，但在将此治疗策略更广泛地推广之前，还需要更多的队列研究和试验数据。在此期间，考虑尝试此治疗的临床医生和患者应谨慎行事。

总之，采用西地那非、氟氢可的松和补水进行药物管理，为计划进行剧烈运动（如长跑）的个体预防结肠缺血提供了一种新的治疗选择。