老年髋部骨折手术中周围神经阻滞的骨科医师视角：门诊治疗安全性与疼痛管理新策略

《OTA International》：Orthopaedic surgeons' perspectives on peripheral nerve blocks for surgical fixation of hip fractures in older adults

本综述深入探讨了骨科创伤门诊手术的可行性，基于88例患者数据证实，在遵循OTA/AO疼痛管理指南（2019版）并合理应用区域麻醉（RA）条件下，复杂骨折手术可实现安全门诊化。研究显示30天内急诊就诊率仅8%，且区域麻醉组与未阻滞组的阿片类药物处方趋势无显著差异（P=0.11），为骨科创伤治疗模式转型提供了III级证据支持。

　　

引言

随着美国医疗成本控制需求加剧，门诊手术中心（ASCs）在骨科领域的应用日益广泛。尽管肩、膝、髋关节置换等手术已成功实现门诊化，但骨科创伤手术的转型相对滞后。现有文献多集中于踝关节骨折、儿童骨折等简单病例，而Wolfstadt等学者2020年的研究首次证实复杂骨折门诊管理的安全性（住院时间减少94%且无安全隐患）。本研究在此基础上，系统评估了在应用2019年骨科创伤协会（OTA/AO）肌肉骨骼疼痛指南框架下，各类创伤重建手术与急性骨折手术在门诊实施的效果。

方法

本研究经Atrium Health肌肉骨骼研究所伦理委员会批准（05-19-10E），对2016年11月至2020年6月期间在一家一级创伤中心前瞻性实施的方案开展IV级回顾性研究。所有手术均由同一位资深骨科创伤专家与固定麻醉团队完成，患者选择基于外科医生与麻醉科共同制定的风险最小化标准（排除标准见附录1）。手术范围涵盖上下肢复杂损伤，包括肱骨远端关节内骨折、跟骨骨折、距下关节融合、胫骨平台骨折等，但排除常规门诊即可完成的硬件取出术及畸形矫正病例。

围手术期全程遵循OTA/AO疼痛管理指南，75%患者接受区域麻醉或局部麻醉辅助镇痛，术中避免使用阿片类药物。区域麻醉由麻醉医生术前实施，局部麻醉由手术团队操作。术后疼痛方案根据手术复杂度分级：重大手术推荐氢可酮/对乙酰氨基酚或羟考酮/对乙酰氨基酚按需给药（PRN）1周，后续4周递减，联合布洛芬、加巴喷丁和计划性对乙酰氨基酚多模式镇痛；轻微手术方案类似但调整给药间隔。所有患者接受81mg阿司匹林每日两次预防深静脉血栓（DVT）。

结果

88例患者中94.3%实现同日出院，男性占52%，中位年龄40.5岁。55.7%为急性骨折固定术，36.4%为骨折并发症处理。30天内7例患者（8%）共10次急诊就诊，其中60%与手术相关。1年内27例（30.68%）患者累计急诊/急症就诊41次，但仅24.4%与手术直接关联（疼痛、感染疑虑等），75.6%为无关事件（内科疾病、新发创伤等）。值得注意的是，仅1例患者于术后24小时内因疼痛就诊，无患者因疼痛控制问题住院。

并发症发生率26%（23例），其中深部手术部位感染（SSI）占4.55%，11例（12.5%）需非计划再手术。区域麻醉组（68例）与未阻滞组（20例）在术后1-3个月阿片类药物持续使用率上无统计学差异（13.2% vs 10.0%, P=0.11）。办公室来电分析显示，57.8%来电（96/166）与疼痛相关，但76%仅为遵循州法规的规范药物续方需求。

讨论

本研究证实，通过严格患者筛选、区域麻醉合理应用及结构化疼痛管理，复杂骨科创伤手术可安全过渡至门诊场景。8%的30天内急诊就诊率与1%的24小时返院率优于既往报道，且与美国疾控中心（CDC）公布的普通人群年急诊就诊率（40/100人）相当。区域麻醉虽未显著降低长期阿片类药物使用，但结合OTA/AO指南的多模式镇痛策略有效控制了反弹疼痛。

成功实施门诊创伤手术需三大支柱：医疗团队（骨科、麻醉科、急诊科）协作共识、贯穿诊疗全程的患者教育（从急诊室初诊到术后康复指导）、以及基于行动能力、家庭支持及合并症的综合评估体系。未来需进一步开展与住院病例的对照研究，并纳入患者满意度量化指标。本研究为骨科创伤手术门诊化提供了实践范本，对降低医疗成本、优化资源配置具有重要启示。