骨科创伤医生对老年髋部骨折患者外周神经阻滞（PNB）应用的认知与实践调研

《OTA International》：Are orthopaedic trauma surgeons at risk of occupational noise-induced hearing loss?

本篇研究通过跨国问卷调查揭示骨科医生对老年髋部骨折术中使用外周神经阻滞（PNB）的真实态度：71%医生认可其术后72小时内镇痛及减少阿片类药物使用的优势，但临床实施率受限于对手术效率延迟（54%为主要顾虑）及麻醉资源可及性等系统因素。85%的受访者呼吁更高级别证据（如RCT）以评估PNB在急性疼痛控制之外的长期效益（如死亡率、并发症），为优化老年髋部骨折围术期管理策略提供重要临床见解。

　　

摘要

本研究旨在探讨影响骨科医生为接受髋部骨折手术的老年患者选择使用外周神经阻滞（PNB）的因素，并评估进一步研究的必要性。研究采用横断面调查设计，在学术机构和私人诊所环境中对129名骨科医生进行了24项问题的问卷调查。结果显示，71%的骨科医生认为PNB对老年髋部骨折患者有益，主要优势在于术后72小时内减轻疼痛和减少阿片类药物使用。然而，主要担忧集中在PNB对临床护理效率的负面影响和延迟患者下床活动。绝大多数医生（85%）认为，需要更高级别的证据来研究PNB在急性术后疼痛控制之外的益处，以辅助临床决策。结论指出，尽管医生认可PNB的急性术后镇痛效益，但对工作流程影响的担忧限制了其广泛应用。未来研究若能证明PNB在急性疼痛缓解之外的效益，或将推动医疗系统解决工作流程挑战，提高PNB的使用率。证据等级为III级，横断面研究。

1. 引言

老年髋部骨折是严重的损伤，构成了全球重大的医疗挑战。尽管围术期护理有所进步，接受髋部骨折手术的老年患者术后并发症和死亡率仍然很高。关于髋部骨折手术最有效的麻醉和镇痛方法一直存在争论。多项专业指南推荐外周神经阻滞（PNB）作为老年髋部骨折围术期疼痛管理的主要方法。PNB是一种区域麻醉技术，通过靶向性外周神经阻滞来减轻与骨折相关的疼痛信号和应激反应。然而，尽管有指南建议并认识到其在急性疼痛管理中的益处，PNB在手术实践中的使用率差异很大。这种差异可能与当前文献中关于PNB对老年髋部骨折患者整体益处的证据不一致有关。因此，本研究的主要目的是确定影响骨科医生为老年髋部骨折患者请求PNB的因素，并评估医生参与评估PNB在急性疼痛控制之外有效性的临床试验的兴趣。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计

这项横断面研究采用匿名在线问卷调查的方式，收集来自美国、加拿大和欧洲等多个国家的骨科医生的观点。在获得机构审查委员会豁免后，调查于2024年4月至2024年6月期间进行。

2.2. 问卷开发

基于现有文献回顾和该领域关键知情人的意见，开发了一份评估骨科医生对老年髋部骨折使用PNB的偏好和实践的问卷。开发团队包括2名骨科医生、1名流行病学家和1名麻醉医生。该小组还评估了问题的可理解性和清晰度。

2.3. 预测试和效度评估

问卷由5名骨科医生组成的独立小组进行了预测试，以评估其效度。这个过程评估了表面效度和内容效度。根据反馈对问卷进行了修订，并重复测试直至没有发现额外问题。

2.4. 调查描述

最终调查包含24个问题，采用多种问题格式。调查内容涉及受访者人口统计学特征、PNB在临床决策中的使用情况、对PNB影响临床结局的看法以及未来研究的重要性。

2.5. 调查实施

调查通过电子邮件分发给曾与研究者及其同事合作过的学术机构和私人诊所的骨科医生。使用了Qualtrics在线调查平台进行管理。未使用金钱激励。

2.6. 样本量

基于估计比例的公式计算，设定95%置信区间、±10%的误差幅度和50%的假设比例，确定需要约97份完成的问卷。

2.7. 统计分析

仅对提交的问卷进行分析。分类变量用频率和百分比汇总，连续数据用中位数和四分位距描述。使用QualtricsXM和R软件进行统计分析。

3. 结果

3.1. 受访者特征

调查通过电子邮件分发给260名便利样本，回复率为50%，共完成129份调查。受访者地理分布多样，大部分在美国执业（73%），其次为欧洲（16%）、加拿大（10%）和澳大利亚或新西兰（1%）。大多数受访者（85%）完成过骨科创伤专科培训，14%完成下肢关节置换专科培训。57%的医生拥有超过10年治疗老年髋部骨折的经验，超过四分之三的医生每年治疗超过30例髋部骨折。

3.2. 外周神经阻滞和外周神经导管的使用

71%的骨科医生认为PNB对老年髋部骨折患者有临床优势。几乎所有受访者认为PNB对所有类型的髋部骨折固定术都有益。超过三分之二的医生报告在超过一半的髋部骨折手术中向麻醉医生请求PNB。相比之下，只有35%的医生认为外周神经导管有益，超过三分之二的医生从未或很少请求使用导管。

3.3. 影响髋部骨折外周神经阻滞使用的因素

影响PNB使用的主要驱动因素是麻醉医生的推荐（41%）和外科医生的请求（31%）。机构因素作用较小。主要顾虑包括避免手术延迟（54%认为主要或中度障碍）和缺乏麻醉医生资源（46%认为主要或中度障碍）。手术部位感染（1%）和血肿形成（2%）很少被报告为不请求PNB的原因。

3.4. 医生对外周神经阻滞使用的认知优势与劣势

医生认为PNB的主要优势是减少术后72小时内疼痛和阿片类药物使用，以及减少术后谵妄。医生认为PNB在减少术中阿片类药物使用或3个月时的长期疼痛或阿片类药物使用方面没有显著优势，对术后心脏或肺部并发症或死亡率也无显著影响。主要感知劣势是对手术室效率的负面影响、延迟下床活动和术后反跳性疼痛。外周神经损伤、神经炎、手术部位感染、血肿形成和住院时间延长不被认为是显著缺点。

3.5. 未来研究的需求

绝大多数受访者（85%）同意或非常同意需要高质量、严谨设计的研究来明确评估PNB在老年髋部骨折手术中的疗效和更广泛影响。此外，92%的医生愿意参加比较使用PNB与不使用PNB的随机对照试验。

4. 讨论

本研究的关键发现表明，医生认为PNB能有效管理急性术后疼痛并减少即时阿片类药物使用。然而，PNB使用率的广泛差异表明，延迟手术工作流程可能是常规实施的主要障碍。医生的看法与文献中的先前观察一致。尽管有指南强调及时放置PNB的重要性，但其使用仍然不一致。本研究结果证实，虽然医生相信PNB在急性疼痛管理方面的益处，但他们并不轻易认可其他潜在益处。本研究结果需在研究设计的背景下进行解读，便利样本可能存在偏倚，地理分布不均也限制了对地域实践模式差异的分析。

5. 结论

本研究报告了骨科医生对老年髋部骨折患者使用外周神经阻滞的观点。医生认可PNB的即时术后镇痛益处，但也认识到其对整体患者护理效率的潜在负面影响。如果希望更广泛地实施PNB，进一步研究应评估其短期益处和长期结局，并制定实施策略以克服影响全系统医疗服务的局部障碍。