梅尼埃病患者人工耳蜗植入术后前庭症状的临床转归分析

《Otology & Neurotology Open》：Vestibular Symptoms After Cochlear Implantation in Patients With Meniere Disease

本研究回顾性分析39例接受人工耳蜗植入（CI）的梅尼埃病（MD）患者，发现92.3%患者术后前庭症状保持稳定（64.1%）或改善（28.2）。术前中重度症状患者中，无偏头痛合并症者症状改善率达69.2%（P=0.0031），提示CI对MD前庭症状具有积极影响，但偏头痛可能削弱改善效果。

　　

梅尼埃病（MD）是一种以内淋巴积水为特征的内耳疾病，临床表现为发作性眩晕、听力损失、耳鸣和耳闷胀感。明确诊断需满足以下标准：两次及以上持续20分钟至12小时的眩晕发作记录，受影响耳朵出现低频至中频感觉神经性听力损失，以及波动性耳部症状（如耳鸣和耳闷）。此外，症状不能归因于其他前庭诊断，如良性阵发性位置性眩晕或前庭神经鞘瘤。

在MD患者中，听力损失典型表现为复发-缓解模式，在发作期加重，之后改善。听力损失通常随时间进展，受影响患者可从传统放大助听或最终植入人工耳蜗（CI）中获益。CI的使用可改善符合条件的MD患者的言语识别、耳鸣和生活质量。听力获益似乎与无MD的对照组相当，即使同时进行了迷路切除术。

CI植入手术可与相关MD手术同时进行，如迷路切除术、内淋巴囊（ELS）减压术或前庭神经切断术。这些手术旨在缓解MD前庭症状。然而，一些研究表明，单独人工耳蜗植入也能减轻前庭症状的严重程度。本研究旨在描述我们机构对MD患者人工耳蜗植入后前庭症状学的经验。基于临床经验，我们假设人工耳蜗植入会改善MD患者的前庭症状。

材料与方法

本研究经大学医院克利夫兰医学中心机构审查委员会批准（IRB STUDY20240770）。对2011年至2024年期间在单一三级转诊中心的患者记录进行了回顾性审查。患者从我们机构接受人工耳蜗植入患者的现有前瞻性数据库中筛选。该初始列表通过电子病历的额外搜索得到补充，使用电子病历搜索引擎研究工具进行，搜索词包括（“meniere’s” [以及程序提供的其他同义词]）和（“cochlear implant”）。纳入标准为年龄18岁或以上，在MD受影响耳中接受人工耳蜗植入，并患有明确或可能的MD（由美国耳鼻咽喉头颈外科学会临床实践指南定义）。排除标准为诊断不是MD（例如，耳蜗积水、梅尼埃综合征）、CI位于非MD耳、CI在外院实施导致无法评估术前症状学、以及其主观术前和/或术后数据无法查阅。我们收集了人口统计学信息、神经系统合并症、先前针对MD的手术干预以及术前和术后6个月的AzBio安静条件下得分和纯音平均听阈（PTA）。PTA计算为500、1000和2000 Hz纯音听阈的平均值。神经系统合并症包括前庭偏头痛（VM）、创伤性脑损伤史、认知障碍、癫痫发作障碍或癫痫、既往脑血管意外（CVA）或短暂性脑缺血发作、脑部肿块以及既往颅内手术或放疗。

查阅患者图表以了解前庭症状报告及其对日常生活的影响。前庭症状由两位作者（A.M.A.和S.E.M.）在人工耳蜗植入前后分类为“重度”、“中度”、“轻度”或“无”。“重度”疾病包括频繁的眩晕发作，每周数天显著影响日常生活活动和/或导致伤害事件（即跌倒）。“中度”疾病包括伴有或不伴有眩晕的眩晕发作或不平衡，但不显著干扰日常生活活动或每周影响患者最多一次。“轻度”疾病包括不频繁的眩晕（每月少于两次）以及长期的疾病静止期。“无”定义为无活动性前庭症状。图表还调查了术前和术后眩晕障碍量表（DHI）得分（如果可用）。

比较患者术前和术后前庭症状，根据症状是否改善、恶化或未变化对患者进行分类。改善或恶化需要在人工耳蜗植入后症状名义类别（重度、中度、轻度或无）发生变化。探讨了术前和术后前庭症状严重程度、偏头痛或其他神经系统合并症的存在以及术后前庭症状状态之间的关联。由于本研究中分类变量的样本量非常小（即频繁出现n = 0和n < 5），在进行比较统计分析之前，将“无”和“轻度”类别合并，将“中度和“重度”类别合并。对于分类数据，参数和非参数数据分别使用Yates卡方检验和Fisher精确检验。对于任何样本量n < 5的类别，使用Fisher精确检验。对于连续数据，参数和非参数数据分别使用Student t检验和Kruskal-Wallis检验。计算使用R统计软件（v4.2.1；R Core Team 2022）进行。统计学显著性定义为P < 0.05。

结果

在指定的研究期间，确定了98名患者，其中59名因缺少前庭数据、缺乏明确或可能的MD诊断或在非MD耳植入CI而被排除。表1详细列出了纳入分析的39名患者的人口统计学和术前数据。男性和女性分布几乎均匀。约25%（10/39）的病例MD为双侧，导致该队列中有49只MD受影响耳。大多数患者（23/39，59%）患有不对称性感觉神经性听力损失，并在中位年龄68岁（四分位距[IQR]：62-75岁）时接受单侧人工耳蜗植入（35/39，89.7%）。DHI数据被排除，因为只有9名患者在一个时间点有可用数据。回顾主观术前前庭数据显示，51%的患者有中度或重度症状，41%有轻度症状学，9%无活动性前庭症状。三分之一的患者为其MD接受了ELS减压术伴/不伴分流管放置和/或迷路切除术。三名患者在CI时同时进行了迷路切除术，三名患者同时进行了ELS减压术；其余患者在CI之前进行了ELS减压术或迷路切除术。该组中20%（8/39）有合并偏头痛。其中两名偏头痛患者还患有上半规管裂。另外五名患者至少有一种其他神经系统合并症，包括对侧前庭神经鞘瘤（两名患者）、认知功能障碍、癫痫发作、CVA、重症肌无力和Charcot-Marie-Tooth病。

当根据术前疾病严重程度比较患者时，性别分布、MD偏侧性、神经系统合并症的存在或术前PTA或AzBio得分无显著差异（表1）。术前有中度和重度症状的患者比有轻度或无症状的患者显著更年轻（中位数：65岁对70岁，P = 0.020）。有中度和重度症状的患者中合并偏头痛的比例显著高于有轻度或无症状的患者（35.0%对5.3%，P = 0.044）。基于术前症状严重程度，患者术后PTA得分无显著差异（表1）。然而，术前有中度或重度症状的患者术后AzBio得分确实显著更差（中位数：安静条件下AzBio为58% [37.0%–77.5%]），相比之下，术前有轻度或无症状的患者（中位数：安静条件下AzBio为86% [75.5%–90.5%]），P = 0.034。

在整个患者队列中，11/39（28.2%）经历了前庭症状改善，25/39（64.1%）症状无变化，其余3名患者症状恶化。当根据术前症状严重程度分层时，所有术前无症状的患者保持稳定。大多数有轻度症状的患者术后保持稳定（12/16，75.0%），2名患者从轻度改善为无症状，2名患者从轻度恶化为中度症状严重程度。两名症状恶化的患者中，一名有对侧前庭神经鞘瘤（先前已切除）和术后约4个月的小脑梗死；因此，很难将其症状变化完全归因于MD和CI。在有中度或重度前庭症状的患者中，除一名患者从中度下降至重度症状严重程度外，每位患者都经历了稳定性（10/20，50.0%）或改善（9/20，45.0%）。术后症状与术前症状分层显著相关；术前有轻度/无症状的患者更有可能保持前庭症状稳定，而有中度/重度疾病的患者更有可能经历改善（P = 0.038，表1和图1）。

由于基于术前症状严重程度，偏头痛患病率存在显著差异，我们评估了重度和中度组中按是否存在合并偏头痛分层的症状变化。七名有重度或中度术前症状严重程度的患者有偏头痛，并且术后持续存在中度或重度前庭症状。在13名有重度或中度术前症状但无合并偏头痛的患者中，9名（69.2%）症状改善，3名（23.1%）症状无变化，1名（7.7%）症状恶化（图2）。有和没有合并偏头痛的患者之间术后结果的这种差异具有统计学显著性（P = 0.0031）。我们没有对有轻度或无症状的患者进行亚组分析，因为轻度组中只有一名患者有合并偏头痛。

讨论

在本研究中，约90%在MD受影响耳接受人工耳蜗植入的MD患者其前庭症状保持稳定或改善。如果术前前庭症状严重程度为轻度或无症状，与中度或重度相比，更高比例的患者症状稳定（78.9%对50.0%），而经历症状改善的比例较低（10.5%对45.0%）。这一观察结果可以用术前有轻度或无症状患者的“天花板效应”来解释。由于这些患者已经具有最轻微的前庭症状，他们可能不太可能经历临床可检测或有意义的症状改善。我们的研究还发现，术前有中度和重度前庭症状的患者中合并偏头痛的患病率显著更高（35.0%对术前有轻度或无症状患者的5.3%）。在这些有中度和重度症状的患者中，有合并偏头痛的患者与无偏头痛的患者相比，显著更有可能持续存在中度/重度症状（100%），而无偏头痛的患者更有可能经历症状改善（69.2%）。整个队列中症状恶化的发生率较低（7.7%）。

几项研究评论了MD患者与CI相关的听力结果良好，与无MD的患者相似。我们的听力学结果与这些已发表的研究相似。尽管不是我们研究的重点，我们确实注意到，术前有中度和重度症状的患者基于AzBio得分的CI表现显著差于术前有轻度或无症状学患者。可能我们术前有中度和重度症状的患者不仅经历了前庭系统的严重损害，而且还经历了耳蜗功能和耳蜗储备的损害。也可能补偿其更严重不平衡所需的认知负荷增加，削弱了他们可以应用于CI术后康复的心理能量。

虽然听力康复是MD患者护理的重要组成部分，但前庭症状可能致残，在选择针对该患者群体的更具侵入性的治疗方案时应予以考虑，特别是因为人工耳蜗植入可能导致至少32%至74%的无MD接受CI的患者出现短暂性前庭功能障碍。相对较少的研究描述了CI对MD受影响患者前庭症状的影响，这些已发表的研究包括少于30名患者。因此，我们研究的结果意义重大，因为它们增加了描述CI对MD患者前庭症状学影响的文献体系，并且我们是迄今为止同类研究中最大的队列之一。

将我们的前庭数据与现有文献进行比较有些局限，因为前庭损伤的评级和手术干预的类型在不同研究中不一致。McRackan及其同事评估了21名在MD受影响耳接受CI的MD患者。他们只有6名（28.6%）患者有活动性MD症状，这6名患者中83.3%的患者其前庭症状缓解或改善。Mukherjee及其同事评估了27名接受CI伴或不伴迷路切除术的MD患者。在那些接受迷路切除术的患者中，没有报告术后前庭损伤。在22名接受CI而未行迷路切除术的患者中，55%术后经历了前庭功能障碍，其中6/22（27.3%）这些患者经历了更持久或延迟的症状。Mick及其同事报告了类似样本量的MD患者（20名）接受单独CI；30%有术前头晕，20%有慢性术后头晕。最近，Yilmaz Top?uo?lu及其同事评估了11只MD植入耳，发现基于主观视觉模拟量表得分（术前中位数9分至术后3分）和DHI得分（术前中位数65分至术后37分），整个队列的眩晕损伤显著改善。2021年的一项系统评价发现，在汇集了182名接受CI伴或不伴迷路切除术的MD患者中，69名患者（37.9%）有术前眩晕或严重头晕，22/182（12.1%）术后有眩晕。所有术后眩晕患者均未接受迷路切除术，导致未接受迷路切除术而接受CI的患者术后眩晕比例略高（15.4%）。这22名患者中的一半，或总队列的近8%（11/143），经历了慢性眩晕。

与报道的MD患者CI后长期前庭功能障碍发生率8%–27.3%相比，我们术后有慢性中度或重度前庭症状的患者比例略高（35.9%）。McRackan的研究中只有28.6%的患者和Mick的研究中30%的患者有术前前庭症状，这接近Desiato及其同事系统评价中汇总的有术前前庭症状患者的百分比（37.9%）。相比之下，我们队列中87.2%至少有某些术前疾病活动性，其中51.3%有中度或重度症状。因此，我们较高比例的中度或重度术后症状可能部分归因于与其他引用的研究相比，我们的患者群体具有更严重的MD表型。此外，除Yilmaz Top?uo?lu等人外，这些研究没有具体说明术前或术后前庭症状的严重程度，使得将我们的患者队列与现有文献进行比较不太直接。

其他现有文献没有评论其MD患者的神经系统合并症，但我们的数据记录了我们的队列中偏头痛患病率为20%，偏头痛和/或其他可能影响前庭功能的神经系统合并症患病率为33%。MD患者的偏头痛患病率大约是普通人群的两倍。随着对VM作为诊断实体的日益认识，其与MD的症状重叠导致在区分VM与MD或诊断VM与MD共病方面存在混淆。Neff及其同事报告了147名连续患有MD、VM或MD伴VM的患者，发现这些患者中25%患有MD和VM。由于VM可能导致慢性前庭功能障碍，在MD患者的管理中考虑VM越来越重要。在我们的有中度和重度前庭症状的患者中，合并偏头痛诊断与CI后前庭症状无改善显著相关，相比之下，无潜在偏头痛的患者症状改善的可能性更高。尽管这一发现需要在更大的人群中验证，但这可能对患者关于预期术后前庭症状的咨询具有重要影响。

本研究有几个局限性。由于其回顾性性质，可供查阅的数据有限。我们没有足够的DHI或生活质量数据可供纳入本研究，必须依赖对患者图表的主观解释来获取前庭症状学信息。这肯定引入了查阅患者图表的作者带来的潜在偏倚。虽然客观的前庭测试数据会加强本研究，但我们也强调主观患者数据对于考虑很重要，因为我们必须最终考虑患者的实际体验来进行管理，特别是当该信息与客观指标不一致时。未来的分析应不仅纳入这些主观数据，还应纳入客观的DHI和生活质量得分。由于一些符合研究纳入标准的患者图表中缺少前庭数据，我们不得不排除近60名患者，这 dramatically 降低了我们研究的N值和统计效力。尽管存在此局限性，我们的研究是报告MD患者CI后前庭结果的同类研究中最大的单研究队列之一。虽然这个更大的队列捕获了有轻度和更严重症状学的患者，但我们仍然只分析了来自单一机构的39名患者，这没有捕获MD表型的广泛变异性，特别是当偏头痛受影响患者也包括在分析中时。因此，如果没有在更多样化环境中对更大患者群体进行进一步调查，可能难以推断我们的结果。

总之，本研究发现，在大多数接受MD受影响耳CI的MD患者中，观察到前庭症状的稳定性或改善。这种效应在症状更严重的患者中似乎受到合并偏头痛的存在的影响。无偏头痛者比有偏头痛者更有可能经历症状改善。尽管样本量相对较小，但这些发现对术前患者咨询具有重要影响，涉及CI对术后前庭症状的潜在影响。需要未来的研究来验证这些发现，使用更大的患者队列、客观的前庭症状报告以及持续考虑合并偏头痛。