综述：美国人群血清全氟化合物与心血管疾病的关联（NHANES，2007-2018）

《Precision Nutrition》：Associations of serum perfluorinated chemicals and cardiovascular diseases in the US population (NHANES), 2007–2018

本综述系统阐述了住院患者营养不良的多因素病因、GLIM诊断标准及个体化营养治疗对改善临床结局（如降低死亡率）的关键作用。文章重点探讨了利用炎症标志物（如CRP、IL-6）、代谢指标（如T3、GDF15）及肌肉健康评估（如握力）等生物标志物进行表型分型，以指导精准营养干预的新策略。

　　

引言：营养不良概述

营养不良并非单一疾病，而是一种与住院患者发病率、死亡率升高、恢复期延长及医疗费用增加密切相关的多因素综合征。尽管欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）和世界卫生组织（WHO）等机构对其定义尚有不同见解，但全球营养不良领导倡议（GLIM）提出的表型（如非自愿体重减轻、低体重指数BMI、肌肉量减少）和病因学标准（如食物摄入/吸收减少、炎症/疾病负担）为诊断提供了实用框架。研究表明，约四分之一的欧美内科住院患者存在营养不良或其风险，早期筛查与评估至关重要。

定义与诊断

GLIM诊断分为两步：首先进行营养风险筛查，随后评估表型和病因学标准。至少各满足一项方可诊断。此外，美国营养与饮食学会/美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的营养不良诊断指标（AAIM）也是重要工具。然而，诊断共识的建立因营养不良机制多样且常通过身体成分和功能影响来定义而充满挑战，需持续重新评估。

患病率与病因学

营养不良影响各年龄段人群，尤其在患多种慢性病的老年患者中日益凸显。住院期间，食欲不振、药物副作用、检查禁食及营养管理不当等因素常导致营养状况恶化。其病因复杂，涉及炎症、内分泌改变、急慢性疾病影响、失用性肌肉萎缩及社会经济因素。营养不良与不良临床结局（如更高死亡率、功能下降、住院时间延长）独立相关，早期识别与治疗对改善患者护理至关重要。

病理生理学

营养不良的发生是社会经济、疾病相关因素、内分泌变化及炎症等多重因素复杂交互作用的结果（图1）。炎症是关键驱动因素，急性或慢性炎症均可导致疾病相关性厌食，减少能量和蛋白质摄入。细胞因子如白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）通过调节摄食、延迟胃排空、减少肠蠕动及促进肌肉分解加剧这一过程。疾病还会引起皮质醇水平升高，导致肌肉消耗。此外，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）等肠促胰岛素激素与炎性因子相互作用，可抑制食欲并导致非自愿体重减轻。胃肠道功能障碍、多重用药、合并症以及护理障碍或社会经济因素（如孤独、高龄、低收入、食物不安全）进一步加剧营养不良。

营养治疗改善临床结局

近期大规模随机对照试验为住院营养支持提供了有力证据。一项2019年的荟萃分析（涉及27项试验、6803名患者）显示营养支持使死亡率显著降低27%。瑞士的EFFORT试验和美国的NOURISH试验均证实，针对营养不良风险患者的个体化营养治疗（注重满足能量、蛋白质和微量营养素需求）能有效降低死亡风险。这些成功干预的共同点包括：入院时进行营养不良风险筛查、多学科团队全面评估、设定个体化营养目标（如能量25–30 kcal/kg/天，蛋白质1.2–1.5 g/kg/天，肾衰竭者除外）、优先选择经口进食并必要时采用肠内或肠外营养，以及定期监测调整。ESPEN和ASPEN的指南均推荐对共病多、年长的内科住院患者采取此策略。

个体化与生物标志物的应用

个性化营养的方法与生物标志物

ESPEN共识强调营养支持方案应根据患者的营养目标、BMI和疾病严重程度个体化。研究表明，考虑患者特定医疗条件（如合并症、炎症）和个体因素（如年龄、遗传倾向）可能进一步提升疗效（图2）。在危重患者中观察到的营养治疗反应不佳促使人们重新评估其生理学基础和方法学。识别能预测临床结局或治疗反应的生物标志物有助于为营养不良患者量身定制方案。

传统用于评估营养状况的生物标志物与肌肉健康指标

过去常用的白蛋白、前白蛋白或红细胞分布宽度（RDW）等指标更多地反映了疾病严重程度而非营养状况本身，它们是良好的预后标志物，但对治疗干预的指导意义有限。ASPEN明确指出不应将其作为评估总体蛋白或营养状况的替代指标。肌肉质量减少和功能受损与疾病相关营养不良密切相关。握力（HGS）是预测不良结局和死亡率的强有力工具，且研究发现个体化营养治疗在握力≤10^th百分位数的患者中效果更佳。计算机断层扫描（CT）可用于评估身体成分和诊断肌肉减少症，但一项二次分析显示营养支持对已发生肌肉减少症的患者效果较弱，强调了早期干预的重要性。

反映疾病严重程度、炎症或分解代谢的生物标志物

在炎症标志物C反应蛋白（CRP）水平>100 mg/L的患者中，营养支持效果有限，而水平较低者反应良好。生长分化因子15（GDF15）作为一种细胞应激标记物，在危重疾病中急剧升高，是恶病质的关键驱动因子，具有成为治疗靶点的潜力。调整传统营养风险筛查工具（如营养风险筛查2002[NRS]和微型营养评估[MNA]），剔除反映疾病严重程度的参数，可改善其预测营养干预反应的能力。分解代谢对营养治疗有重要影响。尿素与肌酐比值（UCR）可作为估计分解代谢的替代参数，但其解读需结合患者整体状况（如低血容量、胃肠道出血、蛋白质过量喂养、肝肾功能障碍）。其他潜在标志物包括肌酐与胱抑素C比值、GDF15、氮平衡、尿3-甲基组氨酸排泄等。

用于内型分型和代谢分型的生物标志物

作为对急慢性疾病的代谢适应，会出现甲状腺激素变化，特别是三碘甲状腺原氨酸（T3）降低（即低T3综合征）。低T3综合征是多种患者群体不良预后的预测指标，但有趣的是，这类患者对营养支持干预的反应可能更显著。压力激素皮质醇在营养风险高的患者中水平升高，与食欲不振和较差临床结局相关，主要表现出分解代谢效应。食欲调节激素（如ghrelin、leptin、GLP-1、PYY、CCK）也参与营养不良的病理生理过程。探索外分泌胰腺功能作为营养消化吸收的替代指标以及营养不良的潜在隐藏风险因素也是一个有前景的方向。

氨基酸代谢和三甲胺-N-氧化物的探索性生物标志物

代谢组学研究揭示了代谢物在精确表征人类代谢中的作用。对EFFORT试验的二次分析发现，特定氨基酸（如色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、蛋氨酸、支链氨基酸、精氨酸）血浆水平低是营养不良风险患者死亡率和不良事件的独立预测因子。值得注意的是，色氨酸和酪氨酸水平高于特定切点的患者对营养支持的反应更好。三甲胺-N-氧化物（TMAO）与肠道微生物组、死亡率和心血管风险相关，但其在急性住院营养不良患者中的意义尚待探索。这些代谢标志物有望成为预后和个性化营养支持的有价值工具。

当前研究的局限性与展望

尽管前景广阔，但特定的血液生物标志物尚未在常规临床实践中得到验证和应用。研究的复杂性源于缺乏统一的参考定义、涉及多种病理生理途径以及营养标志物易受疾病状态影响。未来需要更好地表征营养不良的不同表型，以推动个性化治疗。如何将新型生物标志物与现有评估工具有效整合以优化患者营养护理仍是挑战。目前结果多来自二次分析和观察性研究，仍需前瞻性验证，并测试基于生物标志物的方法是否优于常规营养治疗。