250毫升净超滤激发试验诊断危重患者连续性肾脏替代治疗期间容量反应性风险的诊断性能：一项随机交叉试验

《Critical Care》：Diagnostic performance of a 250-ml net ultrafiltration challenge to identify risk of preload-dependence in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy: a randomized, cross-over trial

本研究针对危重患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)期间净超滤(UFNET)可能诱发血流动力学不稳定的临床难题，通过随机交叉试验设计探讨250ml UFNET激发试验（快速15分钟/慢速30分钟）识别容量反应性风险的诊断价值。结果显示该挑战能有效识别33%患者出现新发容量反应性状态，心脏指数(CI)下降≥9%诊断性能良好（AUROC 0.83），且被动抬腿试验中连续心指数(CCI)变化≥5%可预测风险。这项研究为CRRT期间个体化液体管理提供了创新性评估工具。

　　

在重症监护病房的日常实践中，医生们经常面临一个两难选择：对于需要连续性肾脏替代治疗(CRRT)的危重患者，如何平衡液体清除与血流动力学稳定？过度积极的净超滤(UF_NET)可能导致低血压和器官灌注不足，而过于保守的策略又会加重液体过负荷，影响器官功能恢复。这种治疗相关的血流动力学不稳定(HIRRT)发生率高达50%，且常常迫使医生中断治疗，形成恶性循环。

问题的核心在于患者对前负荷的依赖状态。当患者处于容量反应性状态时，心脏输出高度依赖前负荷，此时过快的液体清除容易引发HIRRT。然而，即使是当前负荷非依赖的患者，如果其心功能处于Frank-Starling曲线的临界点附近，也可能在UF_NET过程中转变为容量反应性状态。传统的被动抬腿试验等评估方法通过增加前负荷来检测容量反应性，但无法识别那些处于临界状态、有潜在风险的患者。

为了解决这一临床痛点，Charlotte Biscarrat及其团队在《Critical Care》上发表了一项创新性研究，提出了一种全新的评估策略——UF_NET激发试验。研究人员设想，通过主动移除少量超滤液（250ml）来"挑战"心脏的前负荷储备，可能帮助识别那些看似安全实则濒临容量反应性边缘的患者。

研究采用单中心、随机、开放标签、交叉设计的概念验证试验，纳入20例接受CRRT治疗的危重患者。所有患者均配备校准的连续心指数(CCI)监测系统(PiCCO^?)，并在入组时经评估为前负荷非依赖状态。研究比较了两种UF_NET激发方案：快速挑战（15分钟内移除250ml）和慢速挑战（30分钟内移除250ml），通过交叉设计使每位患者依次接受两种干预，中间设置至少24小时的洗脱期。

关键技术方法包括：使用PiCCO^?系统进行经肺热稀释法测定心指数(CI_TPTD)和连续心指数(CCI)监测；通过被动抬腿试验（仰卧位患者）或Trendelenburg体位改变（俯卧位患者）评估容量反应性；标准化CRRT参数设置和UF_NET控制；严格的质量控制包括深度镇静管理(RASS≤-4)和血流动力学信号验证。研究主要评估UF_NET激发试验诱导的心指数相对变化(ΔCI_TPTD,UFC)诊断新发容量反应性的性能。

研究结果

UF_NET激发试验的整体诊断性能

在改良意向治疗(mITT)人群中，29%的UF_NET激发试验（9/31）导致了新发容量反应性。ΔCI_TPTD,UFC诊断容量反应性状态的受试者工作特征曲线下面积(AUROC)为0.83（95%CI：0.66-0.99），显著优于随机分类(P<0.01)。通过Youden方法确定的最佳诊断阈值为CI下降≥9%（95%CI：-13%至-5%），这一阈值与先前研究中定义的显著心输出量下降接近。

快速与慢速挑战的比较

研究发现两种挑战方式在诱导新发容量反应性方面无显著差异：快速挑战的反应率为40%（6/15），慢速挑战为19%（3/16）(P=0.25)。虽然快速挑战组显示出更大的CI下降趋势（-13% vs. -2%），但这一差异未达到统计学显著性(P=0.06)。两组在整体舒张末容积指数(GEDVI)等前负荷指标的变化上也相似。

血流动力学效应机制

研究观察到挑战应答者的CI变化与GEDVI减少显著相关(P<0.01)，支持UF_NET激发试验通过降低心脏前负荷来评估心功能储备的生理机制。250ml的液体清除量相当于70kg成人血浆水量的约5%，预计可使GEDVI减少约40ml/m²，这一幅度足以对处于Frank-Starling曲线临界点的患者产生显著影响。

挑战前体位操作的预测价值

一个意外的发现是，挑战前被动抬腿试验中CCI的变化(ΔCCI_PM,PRE)能够预测后续UF_NET激发试验的结果。ΔCCI_PM,PRE≥5%识别挑战应答者的AUROC为0.82（95%CI：0.65-0.98），这一发现具有重要临床意义，因为它提供了一种无创、低风险的初步筛查方法。

安全性评估

在288小时的随访期间，共记录到52次HIRRT事件，主要发生在挑战后的前两小时内。值得注意的是，慢速挑战组的HIRRT发生率显著高于快速挑战组，但这一现象与挑战是否诱发容量反应性无显著关联(P=0.62)，研究期间未报告严重不良事件。

研究结论与意义

本研究首次系统评估了UF_NET激发试验在CRRT患者容量反应性风险评估中的价值。研究证实，通过主动移除250ml超滤液来挑战心脏前负荷储备的策略，能够有效识别约三分之一前负荷非依赖患者向容量反应性状态的转变。

从临床实践角度，这项研究提供了两个重要工具：一是UF_NET激发试验本身，适用于高风险患者的精确评估；二是挑战前被动抬腿试验中CCI变化≥5%的预测阈值，可作为低风险患者的初步筛查指标。这两种策略的结合应用有望实现CRRT期间UF_NET率的个体化设定，平衡液体清除效率与血流动力学安全。

研究的创新性在于将传统的容量反应性评估理念从"增加前负荷"扩展到"减少前负荷"，通过模拟治疗性干预（UF_NET）的生理效应来预测临床风险。这种思路可能推广到其他涉及液体清除的治疗场景，如利尿剂使用、腹膜透析等。

当然，这项概念验证研究也存在一定局限性，如样本量较小、患者群体的选择性较强等。未来研究需要在大规模队列中验证诊断阈值，并重点评估UF_NET激发试验的长期安全性和对临床结局的实际影响。但毫无疑问，这项工作为危重患者CRRT期间的精细化管理提供了有价值的思路和工具。